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2、級,Braden,評分,一、,Braden,評分,Braden,評估表,感知,機體對壓力所引起的不適感的反應能力,1,完全受限：對,疼痛刺激沒有反應,（沒有呻吟、退縮或緊握）或者,絕大部分機體對疼痛的感覺受限,。,2,極其受限：,只對疼痛刺激有反應,。只能通過呻吟和煩躁的方式表達機體不適。或者機體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。,3,極其受限：,對其講話有反應，,但不是所有時間都能用語言表達不適感或者需要翻身，或者機體的,一到兩個肢體的部位對疼痛或不適感感覺障礙。,4,沒有改變：對其講話有反應。機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。,潮濕,皮膚處于潮濕狀態的程期,1,持久潮濕：由于,出汗、小便
3、,等原因皮膚,一直處于潮濕狀態,，每當移動患者或給患者翻身時就可發現患者的皮膚是濕的。,2,非常潮濕：皮膚經常但不是總是,處于潮濕狀態。床單每班至少換一次,。,3,偶爾潮濕：,每天大概需要額外的換一次床單。,4,很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規換床單即可。,活動能力,軀體活動的能力,1,完全臥床：限制在床上,2,局限于椅：行走能力嚴重受限或,沒有行走能力,。不能承受自身的重量和,/,或,在幫助下坐椅或輪椅。,3,偶爾步行：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中,大部分的時間在床上或椅子上度過。,4,經常步行：每天,至少,2,次室外行走,，白天醒著的時候至少每,2,小時行
4、走,1,次。,移動能力,改變或控制軀體位置的能力,1,完全受限：,沒有幫助,的情況下軀體或四肢,不能做哪怕是輕微的移動。（肌力,0-1,級）,2,嚴重受限：偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但,不能獨立完成,經常的或顯著的,軀體位置變動,。（肌力,2,級）,3,輕度受限：,能獨立,經常輕微的,改變,軀體或四肢的,位置,。（,3,級）,4,不受限：,獨立,完成,經常性的自行體位改變。（,4,級以上）,營養,平常的食物攝入模式,（,根據病人日常每餐飲食量,）,1,重期營養攝入不足：,從來不能吃完一餐飯。,很少能攝入所給食物量的,1/3,。,每天能攝入,2,份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。
5、沒有攝入流質飲食。或者禁食和,/,或靜脈輸入大于,5,天。,2,可能營養攝入不足：,很少吃完一餐飯，,通常只能,攝入所給食物量的,1/2,。,每天蛋白攝入量是,3,份肉或者乳制品。偶爾能攝入規定食物量?；蛘?可攝入略低于理想量的流質或者是管飼。,3,營養攝入適當：,可攝入供給量的一半以上,。每天攝入,4,份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會拒絕肉類，供給食品通常會吃掉。,或者管飼或,TPN,的量達到絕大部分的營養所需。,4,營養攝入良好：每餐能,攝入絕大部分食物,。從來不拒絕食物。通常吃,4,份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進食。不需要其它補充食物。,摩擦和剪切力,1,存在問題：移動時,需要中到大量
6、的幫助。,不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時,經?；?，需要大力幫助下重新擺體位。,痙攣、攣縮或躁動不安,通常導致摩擦。,2,有潛在問題：軀體,移動乏力，或者需要一些幫助,。在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單，椅子，約束帶或其它設施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，,偶爾會滑落下來,。,3,無明顯問題：能獨立在床上和椅子上移動，并具有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。,案例,患者男性，,85,歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐,4,小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差
7、，每日進食,13,量，大小便失禁，每日更換床單,3,次。,患者男性，,85,歲，有腦中風，消瘦，,感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反,應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅,子上坐,4,小時，不能行走，有糖尿病，呼,吸系統疾病，食納差，每日進食,1/3,量，,大小便失禁，每日更換床單,3,次。,案 例,感覺：,大部分受限：,對疼痛有反應，但,只能用呻吟，煩躁,不安表示，不能用,語言表達不舒適或,痛覺能力受損1/2,體表面積。,2,分,患者男性，,85,歲，有腦中風，消瘦，,感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反,應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅,子上坐,4,小時，不能行走，有糖尿病，呼,吸系統疾病，
8、食納差，每日進食,1/3,量，,大小便失禁，每日更換床單,3,次。,案 例,潮濕：,非常潮濕：,皮膚頻繁受潮，,床單至少,每班更換一次。,2,分,患者男性，,85,歲，有腦中風，消瘦，,感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反,應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅,子上坐,4,小時，不能行走，有糖尿病，呼,吸系統疾病，食納差，每日進食,1/3,量，,大小便失禁，每日更換床單,3,次。,案 例,活動力：,坐椅子：,步行活動嚴重受限或,不能步行活動，不能,耐受自身的體重和,/,或必須借助椅子或輪,椅活動。,2,分,患者男性，,85,歲，有腦中風，消瘦，,感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反,應，翻身移位需要
9、護士幫助，每日在椅,子上坐,4,小時，不能行走，有糖尿病，呼,吸系統疾病，食納差，每日進食,1/3,量，,大小便失禁，每日更換床單,3,次。,案 例,移動力：,完全受限：,在沒有人幫助的,情況下，病人完,全不能改變身體,或四肢的位置。,1,分,患者男性，,85,歲，有腦中風，消瘦，,感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反,應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅,子上坐,4,小時，不能行走，有糖尿病，呼,吸系統疾病，食納差，每日進食,1/3,量，,大小便失禁，每日更換床單,3,次。,案 例,營養：,非常差：,從未吃過完整的,的一餐；罕見每,餐所吃食物,1/3,所供食物；攝取,水分較少。,1,分,患者男性
10、，,85,歲，有腦中風，消瘦，,感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反,應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅,子上坐,4,小時，不能行走，有糖尿病，呼,吸系統疾病，食納差，每日進食,1/3,量，,大小便失禁，每日更換床單,3,次。,案 例,摩擦力和剪切力,存在問題：,需要協助才能移,動病人；移動病,人時皮膚與床單,表面沒有完全托,起會發生摩擦力；,病人坐床上或椅,子時經常出現向,下滑動。,1,分,Braden,評分：,9,分,措施：,1,、高度危險預防護理措施；,2,、補充營養,3,、控制血糖，避免并發癥的發生。,分 析 結 果,二、,Glasgow,昏迷評定,*,定向：只對人物、時間、地點的辨別,
11、不宜,進行,GCS,評分的情況,有各種睜眼障礙,帶氣管、插管者,經醫生判定已處于植物生存狀態者,A,B,C,D,手術病人麻醉作用尚未消失,患者女性，60歲，不能發音,吞咽困難，送醫院途中嘔吐，呼之不應。,有高血壓史25年，糖尿病史5年。急診查體,：病人淺昏迷，壓眶無反應、瞳孔小，光反,應欠靈敏，四肢無自主活動，刺激有躲避,動作，雙側Babinski陽性，膀胱充盈。,GCS,評分：？,案 例 分 析,患者女性，60歲，不能發音,吞咽困難，送醫院途中嘔吐，呼之不應。,有高血壓史25年，糖尿病史5年。急診查體,：病人淺昏迷，壓眶無反應、瞳孔小，光反,應欠靈敏，四肢無自主活動，刺激有躲避,動作，雙側B
12、abinski陽性，膀胱充盈。,GCS,評分：？,案 例 分 析,GCS評分：,6,分,不能睜眼,1,分,針刺痛時,肢體能回,縮,4,分,不能發音,1,分,三、自理能力評估,Barthel,評分表,自理能力分級,各項得分相加,分為四個等級,自理能力分級,Barthel,指數評定細則,1,、進食：,用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。,10,分：可獨立進食。,5,分：需部分幫助。,0,分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。,、,Barthel,指數評定細則,2,、洗澡：,5,分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程。,0,分
13、：在洗澡過程中需他人幫助。,Barthel,指數評定細則,3,、修飾：,包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。,5,分：可自己獨立完成。,0,分：需他人幫助。,Barthel,指數評定細則,4,、穿衣,:,包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫,),鞋襪、系鞋帶等。,10,分：可獨立完成。,5,分：需部分幫助。,0,分：需極大幫助或完全依賴他人。,Barthel,指數評定細則,5、控制大便：,10分：可控制大便。,5 分：偶爾失控（每周,1,次），或需要他人提示,0 分：完全失控。,Barthel,指數評定細則,6、控制小便：,10分：可控制小便。,5 分：偶爾失控（每,24,小時,1,次，每周,1
14、,次）、或需要他人提示。,0 分：完全失控、或留置導尿管。,Barthel,指數評定細則,7,、如廁：,包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。,10,分：可獨立完成。,5,分：需部分幫助。,0,分：需極大幫助或完全依賴他人。,Barthel,指數評定細則,8、床椅轉移：從椅子到床上，從床上到椅子上,15分：可獨立完成。,10分：需部分幫助（,1,人幫助或指導）。,5 分：需極大幫助（,2,人幫助，能坐）。,0 分：完全依賴他人（不能坐）。,Barthel,指數評定細則,9,、平地行走：,15,分：可獨立在平地上行走,45,米。,10,分：需部分幫助。,5,分：需極大幫助（包括坐輪椅
15、）。,0,分：完全依賴他人。,Barthel,指數評定細則,10,、上下樓梯：上下一段樓梯,10,分：可獨立上下樓梯。,5,分：需部分幫助。,0,分：需極大幫助或完全依賴他人。,四、跌倒風險評估,項目 評分標準,病人曾跌倒/視力障礙 沒有=0 有=25,超過一個醫學診斷 沒有=0 有=15,使用助行器具沒有需要=0 完全臥床=0 護士手扶=0,丁型手杖/手杖=15 學步車=15 扶家具行走=30,靜脈輸液或置管沒有=0 有=20,步態正常=0 臥床=0 輪椅代步=0 乏力/65歲/體位,性低血壓=10 失調及不平衡=20,精神狀態正常=0 過于自信=15,評分45分時3天內再評估，22-44分
16、一周內再評估，22分時2周內再評估?；杳约敖^對臥床病人不評估此項,墜床風險評估,項目 評分標準,年齡6歲或65歲 沒有=0 有=1,意識障礙 沒有=0 有=1,煩躁 沒有=0 有=1,注：評分3分時3天內再評估，1-2分時1周再評估，0分時2周內再評估。,跌倒風險告知,1,、住院期間如有需要，請及時呼叫護士，并學會使用呼叫器。,2,、應穿軟底、方便的鞋，便于行走，常用物品防于易拿取處,3,、避免突然改變體位，改變體位應遵守“三部曲”，即坐起,30,秒，再行走。自行上衛生間要借助扶手，謹防頭暈和跌倒。,4,、年老體弱的患者，為防止變換體位時墜床，應使用床欄，下床時不能翻護欄，離床時需要家人攙扶。,5,、患者不能單獨沐浴，需要家屬陪伴，以防意外發生。,跌倒風險告知,6,、若地面有水跡，及時告知保潔員或護士清理，以防滑倒,7,、帶搖床使用后，搖柄要收放到床下，預防患者跌倒。,8,、需自行上衛生間者，注意蹲下、站起時動作要慢，并借助扶手，謹防頭暈和跌倒。必要時病房要備坐便器，方便病人使用。,五,、,肌力的分級,肌力的分級,分級 臨床表現,0級 肌肉無任何收縮（完全癱瘓）,1級 肌肉可輕微收縮，
蔡英娟評估能力解析201612(1)
