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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,上消化道出血,賈臻 徐州醫學院,目錄,概念,實驗室及檢查,臨床表現,病因,診斷要點,治療要點,護理診斷、措施,病情介紹,概念,概念,：指,Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道,，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血,病因,消化性潰瘍,食管胃底靜脈曲張破裂,急性糜爛出血性胃炎,胃癌,膽道出血,胰腺疾病,全身性疾病：血液病、尿毒癥、血管性疾病、風濕性疾病、應激相關胃粘膜損傷
2、,臨床表現,嘔血和黑便,1、是上消化道出血的特征性表現,2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度,3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊,4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,臨床表現,氮質血癥,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥,2、出血后數小時血尿酸氮開始上升，24-48小時達高峰，3-4天后恢復正常。,3、在補足血容量的情況下，如尿素氮持續升高，提示有繼續出血或出血未停止。,臨床表現,發熱,1、大量出血后，24小時內常出現低熱，一般不超過38，可持續3-5天；,2、機制：循環血量減少、周圍循環衰竭，致體溫調節中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高,3、若
3、發熱超過39，持續7天以上，應考慮有并發癥存在。,臨床表現,血象,1、失血性貧血，正細胞正色素性,2、出血3-4小時以上才出現貧血；,3、出血24小時內網織紅細胞即升高，如持續升高，提示出血未停止；,4、出血后2-5小時，白細胞可達10-20109/L；血止后2-3天恢復正常：,與下消化道出血鑒別,鑒別要點 上消化道出血,既往史 多曾有潰瘍病,肝膽疾患病史或,有嘔血史,出血先兆 上腹部悶脹，疼,痛或絞痛，惡心,出血方式 嘔血伴柏油樣便,便血特點 柏油樣便，稠或 成形，無血塊。,下消化道出血,多有下腹部疼痛及,排便異常病史,或便血史,中、下腹不適或下,墜，欲排大便,便血，無嘔血,暗紅或鮮紅，稀，
4、,不成形，大量出血時 可有血塊,實驗室及檢查,實驗室檢查：有助于估計失血量及動態觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協助病因診斷。,內鏡檢查：是上消化道出血定位、定性診斷的首選檢查方法,X線鋇餐造影檢查：對明確病因亦有價值。,診斷要點,有引起上消化道出血的原發病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應激性病變等。,2.嘔血和（或）黑便。,3.出血不同程度時可出現相應的表現，輕者可無癥狀，嚴重者可發生出血性休克。,4.發熱。,5.氮質血癥。,6.急診內鏡可發現出血源。,治療要點,補充血容量,止血治療（）,糾正水電解質失衡,積極搶救,補充血容量,1、積極補充血容量 立即配血、大號針靜脈輸液，或經鎖骨下靜
5、脈插管輸液、測量中心靜脈壓,2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補充血容量,3、應盡早輸血，以恢復血容量及有效循環。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l,止血治療,止血藥物,1.去甲腎上腺素,2、凝血酶：使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，促進凝血過程，口服、胃鏡或內鏡下注入,3、止血敏：降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和粘附性，使血管收縮,4、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用,5、維生素K1：為肝脹合成凝血因子所必需的藥物,二、抑酸藥,1、H2受體拮抗劑,西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁,2、質子泵抑制劑,奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉
6、唑,三、降門脈壓藥,1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素,2、血管擴張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定,3、生長抑素-善寧、施它寧,4、心得安,器械止血,三腔二囊管,TIPS,內鏡下治療,經內鏡藥物噴灑,電凝微波激光止血,內鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入,三腔二囊管的應用,病情介紹,患者高貴峰，男，45歲，因”黑便一周余“，門診以”上消化道出血“收入院，患者一周前無明顯誘因出現黑便，12次/日，成型，量不多，無嘔血，未給予重視，后逐漸出現頭暈乏力，有時大汗，自服藥物癥狀無明顯緩解，今來我院就診，為進一步診治門診擬”十二指腸球部潰瘍并出血“收住入院，起病以來患者無畏寒、發熱，無反酸
7、，噯氣，無吞咽困難，無腹痛、腹瀉。無黃疸。厭油膩，無明顯消瘦，患者目前神清、精神尚可，飲食睡眠一般，小便外觀無異常。三月余前曾因背后及雙上肢灼燒住院治療好轉。,病情介紹,查體:,T 36.2S,P110次/分,BP110/60mmHg,R19次/分,護理診斷,體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關。,活動無耐力：與血容量減少有關。,清理呼吸道無效：與無力咳嗽，呼吸到痙攣有關。,排便異常：與上消化道出血有關。,焦慮：與環境陌生，健康受到威脅，擔心疾病后果有關。,知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規律生活及服藥，手術等知識。,潛在并發癥：窒息。,護理措施,1.體位與保持呼吸道通暢：
8、大出血時病人取平臥位并將下肢略抬高，,以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側，防止窒息或誤吸；必要時用負壓吸引器清除氣道內的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧,2.治療護理：迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據生命體征適當回快補液速度，在心率、血壓基本平穩后可減慢速度，以免補液量大引起肺水腫或再次出血。補液過程中注意晶體和膠體的搭配,3.飲食護理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應禁食。少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質。出血停止后改為營養豐富、易消化、無刺激性半流質、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食,4.心理護理：觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應，特別是慢性病或全身性疾病致反
9、復出血者，有地對治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，關心、安慰病人。搶救工作應迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經常巡視，大出血時陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物，以減少對病人的不良刺激。解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮,5.病情監測：生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發熱，必要時進行心電監護。精神和意識狀態：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。準確記錄出入量，疑有休克時留置導尿管，測
10、每小時尿量，應保持尿量30毫升每小時。觀察嘔吐物和糞便的性質、顏色及量。定期復查紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白、網織紅細胞計數、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。監測血清電解質和血氣分析的變化：急性大出血時，經由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質，應注意維持水電解質、酸堿平衡,6.出血量的估計：根據嘔血與黑便估計：糞便潛血試驗陽性，提示每日出血量在5毫升以上；出現成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油樣大便時，出血量在100毫升以上；胃內積血250毫升以上時可引起嘔血,7.休息與活動：精神上的安靜和減少身體活動有利于出血停止。少量出血者應臥床休息。大出血者絕對
11、臥床休息，協助病人取舒適體位并定時變換體位，注意保暖，治療和護理工作應有計劃集中進行，以保證病人的休息和睡眠。病情穩定后，逐漸增加活動量,8.安全的護理：輕癥病人可以起身稍事活動，可上廁所大小便。但應,注意有活動性出血時，病人常因有便意而至廁所，在排便時或便后起立時暈厥。指導病人坐起、站起進動作緩慢；出現頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士；必要時由護士陪同如廁或暫時改為在床上排泄。重癥病人應多巡視，用床欄加以保護,9.生活護理：限制活動期間，協助病人完成個人日常生活活動，例如進食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄。臥床者特別是老年人和重癥病人注意預防壓瘡。嘔吐后及時漱口。排便次數多者注意肛周皮膚清潔和保護,健康教育,1.指導病人平時吃易消化軟食，避免刺激性、粗糙及過硬的食物。,2.保持樂觀情緒及良好的心理狀態，精神放松，愉快生活，避免生氣，急躁等不良情緒。,3.按醫囑服用保護胃粘膜、制酸及降低門靜脈壓的藥物。,4.指導病人如發現嘔吐物及大便顏色異常，應及時就診。,做好回訪工作，以便給患者及時的健康教育指導。,Thanks,
上消化道出血的護理查房82853
