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4、t Master text styles,Second level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,*,急性肺栓塞的,臨床表現及急救措施,2016-09-06,概念,肺栓塞（,PE,）是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支，使其所支配的肺組織供血中斷，引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合癥。,包括,:,肺血栓栓塞,（,PTE,）,脂肪栓塞,羊水栓塞,空氣栓塞,病因和發病機制,PTE,是靜脈血栓形成的并發癥，血栓栓子幾乎都來源于體循環系統，,75%85%“,母血栓”來
5、自胸腔、上肢及頭頸部，通過循環進入肺動脈引起栓塞。,血栓形成有三個主要條件：,血流緩慢淤滯,血液高凝狀態,血管內皮損傷,肺栓塞誘發因素,長期臥床和活動減少：下肢骨折、截癱或偏癱等,年齡與性別：隨年齡的增加發病率上升，女性大于男性,血栓性靜脈炎、靜脈曲張：活動期的血栓性靜脈炎血栓比較松軟，易于脫落。,肺栓塞誘發因素,心肺疾?。盒姆款潉影樾牧λソ呋颊咭装l生。,腫瘤：發生肺栓塞的第二位原因，可能與凝血機制異常有關。,創傷和手術：嚴重失血、失水、長時間臥床患者。,肺栓塞誘發因素,妊娠、分娩及避孕藥：孕婦發生率高,7,倍，口服避孕藥發生率高,47,倍。,肥胖：超過標準體重,20%,者發生率增加,其它：長
6、骨骨折致脂肪栓塞；,意外事故造成空氣栓塞；,寄生蟲及其它異物栓塞；,遺傳因素等。,臨床表現,小肺栓塞：無癥狀,巨大肺栓塞：休克或猝死,基本分四種臨床綜合癥：,急性肺心?。阂娪谕蝗凰ㄈ麅蓚€肺葉以上：突然呼吸困難、發紺、右心衰竭、低血壓等,肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸腔積液,不能解釋的呼吸困難,慢性反復性肺栓塞：起病緩慢、發現較晚，主要表現重癥肺動脈高壓和右心功能不全,臨床癥狀,1,、呼吸困難：,84%90%,，活動后明顯,2,、胸痛：,70%88%,，多于呼吸有關，咳嗽時加重,3,、咯血：,30%,4,、驚恐及瀕死感：,55%,5,、咳嗽：,37%,6,、暈厥：,13%,7,、腹痛,同時
7、出現呼吸困難、胸痛和咯血者僅占,20%,，稱之為“三聯征”,臨床體征,1.,一般檢查：低熱，呼吸、心率增快，發紺，低血壓,2.,心臟血管系統體征：急、慢性肺動脈高壓，右心功能不全，心律失常。,3.,呼吸系統體征：氣管移向患側，膈肌上抬。,4.,深靜脈血栓形成的檢查：患肢疼痛、腫脹，周徑增粗,實驗室和其它檢查,1.,血常規及生化：白細胞增多，血沉增快；血漿,D-,二聚體升高。血漿,D-,二聚體,500g/l,提示無急性肺栓塞。,2.,動脈血氣分析：低氧、低碳酸血癥，可正常,3.X,線胸片：,1236,小時出現，可正常,實驗室和其它檢查,4.,心電圖：竇速、心律失常，多無特異性改變,5.,超聲心動
8、圖：間接或直接提示肺栓塞存在征象,6.,放射性核素肺通氣,/,灌注掃描：標準篩選檢查,7.,肺動脈造影：最準確的檢查方法,實驗室和其它檢查,8.,螺旋,CT,和電子束,CT,造影：確診手段之一,9.,磁共振成像（,MRI,）：為溶栓方案提供依據,10.,纖維學管鏡：適用于慢性肺動脈高壓患者,11.,深靜脈血栓形成的相關檢查：靜脈造影；放射性核素靜脈顯像；血管超聲多普勒檢查；肢體阻抗容積圖等,。,治療,治療目的：,度過危急期，緩解心功能紊亂和防止再發；盡可能地恢復和維持足夠的循環血量和組織供氧。,治療,一、一般處理：,1.,嚴密監護，連續監測血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓、血氣分析和血清酶
9、學等,2.,安靜、保暖、迅速給予鼻導管或面罩吸氧、保持大便通暢,3.,必要時可給予嗎啡、哌替啶、可待因以鎮靜止痛。,4.,靜脈注射阿托品，或罌粟堿皮下、肌內及靜脈注射以緩解迷走神經張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣。,5.,合并休克者給予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素以糾正低血壓及改善心肌收縮力。,6.,如有支氣管痙攣可應用氨茶堿、二羥丙茶堿等支氣管擴張劑和黏液溶解劑,7.,低氧血癥嚴重并發呼吸衰竭者可應用機械通氣治療,治療,二、溶栓治療,1.,適應癥：,只要沒有溶栓治療禁忌癥則應給予溶栓治療。對于血壓正常，無右心室功能不全者不宜溶栓。溶栓治療的時間窗一般定為,14,天以內。,2.,禁忌
10、癥：,絕對禁忌癥：,（,1,）活動性內出血；（,2,）近期自發性顱內出血,相對禁忌癥：難于控制的高血壓；外科大手術；胃腸道出血；分娩或器官活檢；近期的心肺復蘇；嚴重肝、腎功能不全；潛在的出血性疾病；血小板技術,10010,9,/L,等,3.,藥物及用法：,尿激酶（,UK,）：最常用,鏈激酶（,SK,）,阿替普酶（,rt-PA,）：效果最好,治療,三、抗凝治療：,1.,肝素和低分子肝素：注意復查血小板計數；可用魚精蛋白對抗。,2.,華法林：長期抗凝治療，口服，常用。根據國際標準化比率（,INR,）調整劑量（控制在,23,）?？捎镁S生素,K,拮抗。,治療,四、手術治療,1.,肺動脈血栓摘除術：死亡
11、率較高,2.,肺動脈導管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治療禁忌患者,3.,安裝下肢靜脈濾器：預防,急救措施,一旦發現病情，立即讓患者取平臥位，將頭偏向一側。一邊立即報告醫生一邊準備好搶救藥械。并協助醫生進行搶救。立即予以高流量吸氧，使患者安靜，注意保暖，以降低組織耗氧。準備氣管插管及吸痰用藥，隨時保持呼吸道通暢，迅速建立,2,條靜脈通道?？蛇x擇前臂較好的血管，及時補液，給予升壓藥物、呼吸興奮劑，保持輸液通暢，以防藥物外滲延誤搶救。,密切觀察病情變化及評價患者，及時為醫生提供病情變化的第一手,資料，防止再栓塞和并發癥的發生。氣管插管者觀察胸廓起伏情況，患者缺氧有無改善，評價心肺復蘇的效果如頸動脈、股
12、動脈有無搏動，瞳孔的變化，持續血壓、心率、呼吸，心電圖等動態監測，并祥細記錄。有條件時拍胸部,X,線片，在搶救過程中還要提供資料協助醫生與有類似急性癥狀的急性脂肪栓塞和急性藥物過敏鑒別。,主要護理措施,絕對臥床休息，以減輕心臟的負擔，協助病人取舒適的臥位，做好病人的生活護理，并按摩肢體以防下肢靜脈血栓形成。,吸氧：,46L,min,，觀察用氧的有效指證。,擬交感神經藥物的應用：遵醫囑給予,5,GS250ml+,多巴胺,60rag+,多巴分丁胺,60mg,靜點，以維持和升,高血壓,。,溶栓治療：是藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉變為纖溶酶，迅速裂解纖維蛋白，使血塊溶解。常用的溶栓藥物有尿激酶、
13、鏈激酶。由于藥物迅速溶解血栓，可恢復肺組織灌注，增加肺毛細血管容量，逆轉右心衰竭，從而降低病死率。當代的溶栓治療主要用于,2,周以內的新鮮血栓。,抗凝治療：低分子肝素鈣,5000,單位入液靜點；華法林,3,毫克口服,qd,。前者與抗凝血酶,起作用，使其構形改變增加抗凝作用，后者是維生素,K,的對抗劑，能阻止凝血因子,、,和,X,的,n,羧酸酯的激活，發揮抗凝作用。,介人治療。,肺動脈血栓內膜剝脫術。,評估病人血壓、脈搏、呼吸、心率、心律、尿量及意識狀態。,注意飲食護理，保持大便通常。,預防,1.,避免術前長期臥床,2.,下肢靜脈曲張病人應用彈力襪，促進下肢血液循環,3.,治療心率市場，糾正心力
14、衰竭,4.,對紅細胞比容過高的病人，益行血液稀釋,5.,對血栓性靜脈炎的病人，預防性使用抗凝藥,6.,保持良好體位，避免影響下肢血流,7.,避免應用下肢靜脈進行輸液或輸血,8.,一旦有下肢或盆腔血栓性靜脈炎，手術治療,急性肺栓塞的急救流程圖,突發性呼吸困難、嚴重胸痛、咯血、暈厥或者休克,緊急評估,A：有無氣道阻塞,B：有無呼吸，呼吸的頻率和程度,B：有無體表可見大量出血,C：有無脈搏，循環是否充分,S：神志是否清楚,氣道阻塞,呼吸異常,呼之無反應、大動脈搏動,消失無心跳,清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰,氣管切開或者插管,心肺復蘇,診斷性評估：心電圖、X光胸片、動脈血氣分析；有條件進行
15、確認性檢測：D-二聚體檢測、床邊超聲波,無上述情況或經過處理解除危及生命的情況,緊急評估：評估栓塞面積,呼吸困難 休克、低血壓 心電圖 右心衰,暈厥/紫紺 胸骨左側抬舉樣沖動 三尖瓣雜音,小面積栓塞,臥床休息、觀察,抗凝治療,肝素,低分子肝素,可考慮溶栓治療,大面積栓塞,絕對臥床休息，側臥位，患側向下避免誤吸和窒息，嚴格限制探視,大流量吸氧，力爭保持血氧飽和度95%以上,建立靜脈通道,進一步監護心電，血壓、脈搏和呼吸,必要時進行機械通氣,一般不鎮咳,緊急評估：評估栓塞面積,呼吸困難 休克、低血壓 心電圖 右心衰,暈厥/紫紺 胸骨左側抬舉樣沖動 三尖瓣雜音,大面積栓塞,絕對臥床休息，側臥位，患側向下避免誤吸和窒息，嚴格限制探視,大流量吸氧，力爭保持血氧飽和度95%以上,建立靜脈通道,進一步監護心電，血壓、脈搏和呼吸,必要時進行機械通氣,一般不鎮咳,有溶栓禁忌癥,血流動力學支持,多巴酚丁胺,多巴胺,腎上腺素、去甲腎上腺素,鎮靜、鎮痛,地西泮510mg或者嗎啡310mg肌肉或靜脈注射，必要時重復,嗎啡310mg肌肉或靜脈注射，必要時15分鐘后重復,非甾體類解熱止痛藥,補液,是否有益有爭議，總量不宜500ml/天,糾正右心衰,利尿劑：呋塞米,擴血管劑：硝酸甘油/硝普納/酚妥拉明,溶栓治療 鏈激酶，尿激酶,介入或手術治療,必要時進行輔助檢查,胸部CT、MRI肺動脈造影,謝謝！,
急性肺栓塞的臨床表現及急救措施
