《腹股溝疝腹腔鏡解剖要點及手術步驟》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《腹股溝疝腹腔鏡解剖要點及手術步驟（48頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。
1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/10,*,腹腔鏡腹股溝疝修補術,腹腔鏡下腹股溝疝修補術,建立操作孔,腹腔鏡下腹股溝疝修補術,疝環,剪開腹膜,縫合腹膜,放置補片,完成修補,腔鏡視野下腹股溝區的解剖結構,5,條韌帶,臍中韌帶,臍內側韌帶,臍外側韌帶,臍中韌帶:位于中線，是,臍尿管,閉塞后的殘留痕跡;,臍內側韌帶:是覆蓋在閉塞的,臍動脈,表面的腹膜皺褶，位于臍中韌帶的
2、兩側，膀朧位于兩條臍內側韌帶之間;,臍外側韌帶:是覆蓋在,腹壁下動脈,表面的腹膜皺褶，位于臍內側韌帶的外側。,通常在疝缺損上緣3cm弧形切開腹膜，內側不能超過臍內側韌帶，以免損傷膀朧，切開中間的腹膜時應避免損傷腹壁下動脈。,膀胱上窩：位于兩條臍內側韌帶之間，是膀胱的位置，前方,有腹直肌保護。不能打開此處的腹膜。,內側陷窩：位于臍內側韌帶與臍外側韌帶之間，是腹股溝,直疝突出的部位。,外側陷窩：位于臍外側韌帶的外側，是腹股溝斜疝突出的,部位。,陷窩,(Fosse),應用解剖,腹膜前間隙：壁層腹膜和腹橫筋膜淺層之間的間隙。,Retzius,間隙：即恥骨膀胱間隙，位于正中線，前方是腹直肌、腹橫筋膜、恥
3、骨，后方是膀胱。上達臍平面，下達盆底肌，外至腹壁下動脈，基本為無血管區。,Bogros,間隙：位于腹壁下動脈外側。,腹橫筋膜分后兩層：,前層（淺層）：緊貼腹橫肌及其腱膜的深面，是真正意,義上的腹橫筋膜，所有的操作都在該層后方進行。,后層（深層）：由不規則增厚的纖維組織組成，易于和,腹膜分離，又稱為腹膜前筋膜，術中需要進行一定的分離。,腹橫筋膜,Transversalis fascia,腹橫筋膜（,Transversalis fascia,）,后層（,Posterior lamina of transversalis fascia,）,腹膜前間隙,Preperitoneal space,TAPP
4、,腹膜前間隙,Preperitoneal space,TEP,恥骨梳韌帶,腹直肌,腹壁下動靜脈,內環,髂恥束,疼痛三角,危險三角,返折的腹膜,綠色區域示恥骨肌孔,髂恥束：伴行于腹股溝韌帶深面，是腹橫筋膜增厚的部分，起于髂嵴內側和髂前上棘，止于恥骨上支。,危險三角：又稱Doom三角。輸精管和精索血管圍成的三角間隙，此處有髂外動靜脈。,疼痛三角：即精索血管外側，髂恥束下方的三角，此處有生殖股神經的生殖支和股支，股神經、股外側皮神經穿過。,死亡冠：或死亡環。腹壁下動脈與閉孔動脈吻合支所在區域。,髂恥束（,Ilopubic tract,）,腹橫筋膜增厚的部分,起于髂前上棘，止于恥骨上支,全程伴行于腹股
5、溝韌帶的深面,開放式手術中較難看到,后進路修補術或腔鏡修補術中可以看到，直疝更為明顯,髂恥束（,Ilopubic tract,）,覆蓋于恥骨上支有光澤的纖維結構,由骨膜、髂恥束反折的纖維和腹股溝韌帶組成，并不是真,正意義上的韌帶。,是用于固定補片的主要結構。,恥骨梳韌帶,（,Coopers Ligment),腹橫筋膜上的卵圓形裂隙,位于腹壁下動脈的外側,精索和子宮圓韌帶經內環穿出盆腔,內環附近的部分腹橫筋膜延伸為精索內筋膜,精索內筋膜、睪丸、精索（包括輸精管、生殖股神經、蔓,狀靜脈叢、睪丸動脈以及來源于腹內斜肌和精索外筋膜的,提睪肌纖維）從內環穿過。,內環（,Deep ring),外側：腹壁下
6、動脈,內側：腹直肌外側緣,下界：髂恥束,直疝三角（,Hasselbach triangle),股鞘：由腹橫筋膜衍生而來的，是腹橫筋膜纖維向下延伸而,成的管狀通道。,股環：,前界：髂恥束,后界：,Coopers,韌帶,內界：陷窩韌帶（既髂恥束的反折纖維）,外側：股靜脈,股環（,Femoral ring),肌恥骨孔,(Myopectineal Orifice),由,Fruchaud,提出：,內界：腹直肌的外緣,外界：髂腰肌,上界：腹橫筋膜和腹內斜肌,下界：骨盆的骨性邊緣。,此間隙被腹股溝韌帶和髂恥束分成前后兩個部分。直疝和斜疝穿過前面的部分，而股疝穿過后面的部分。,腹膜前間隙的血管,腹壁下動脈,死
7、亡冠（,Corona Mortis,）或（,Circle of Death,）,危險三角（,Doom triangle,）,腹壁下動脈,(Inferior epigastric artery,）,進入腹膜前間隙的,重要標志,蘭色縱行結構，有,搏動,直疝和斜疝的定位,死亡冠,（,Corona Mortis,）,(Circle of death),為異常的閉孔動脈,跨過恥骨梳韌帶,與腹壁下動脈和閉孔動,脈相連,死亡冠,（,Corona Mortis,）,(Circle of death),TAPP,TEP,死亡冠,（,Corona Mortis,）,(Circle of death),危險三角區（
8、,Triangle of Doom,）,1991,年由,Spaw,提出，又稱,Doom,三角。,位于輸精管和精索血管之間。,髂外動靜、脈通過。,30,2021/10/10,危險三角區（,Triangle of Doom,）,輸精管，精索血管,腹膜前間隙的神經,生殖股神經：,來自腰叢（,L1-3,神經）,進入腹股溝管內環前分出股支和生殖支,股支：進入股鞘，支配大腿近端前方皮膚的感覺，損傷會引,起股三角區的感覺過敏。,生殖支：穿過腹股溝管，提供提睪肌、陰囊和大腿內側感覺,的神經支配。損傷會引起射精障礙、射精疼痛感。,腹膜前間隙的神經,股外側皮神經：,來自腰叢,在髂恥束的下方通過髂肌的前面,提供大腿
9、外側皮膚感覺的神經支配,位置較表淺，較其他神經相比最容易損傷。,腹膜前間隙的神經,股神經：,腰叢最大的分支,主要支配大腿前方皮膚和伸肌。,位于比較深的平面，通常不易損傷。,腹膜前間隙的神經,髂腹股溝神經、髂腹下神經：,位于腹膜前間隙的淺層,在腹腔鏡疝修補術中很少傷及,損傷時主要表現為腹股溝區和下腹部的疼痛。,疼痛三角（,Triangle of pain,）,疼痛三角：,位于精索血管的外側、髂恥束的下方,有腰叢神經的分支（生殖股神經的生殖支和股支、股神,經、股外側皮神經）穿過,比較容易損傷的是股外側皮神經和生殖股神經的股支,不能在該區域內釘合補片。,疼痛三角,（,Triangle of pain
10、,）,打開腹膜,在疝缺損上緣自臍內側韌,帶至髂前上棘切開腹膜，游,離上、下緣的腹膜瓣，進入,腹膜前間隙、。切開腹膜時,有兩點需注意：內側不能,超過臍內側韌帶，以免損傷,膀胱；切開中間的腹膜時,應避免損傷腹壁下動靜脈,套管植入（,TEP,）,第一套管的置入部位與方法：開放式方法：于臍孔下約0.51.0cm,處行 1.0cm 左右的小切口，直至白線。將皮膚和皮下組織用皮膚拉鉤向兩側牽拉，顯露腹直肌前鞘。切開白線，暴露兩側腹直肌，用皮膚拉鉤將腹直肌向兩側牽開，進入到腹直肌背側與腹直肌后鞘之間的間隙，伸入剪刀或彎鉗，擴大此間隙，將 10-12mm 第一套管置入腹膜前間隙（圖）。,2.,腹膜前間隙的建立
11、,鏡推法由于操作簡單，,是目前最常用的方法。,鏡頭是沿著腹直肌后鞘,向前推進的，所進入的層次,是在腹橫筋膜深層的前方，,需要在此間隙繼續分離剪開,腹橫筋膜深層，才能到達真,正的腹膜前間隙操作空間。,斜疝疝囊的處理,疝囊后方有輸精管和精,索血管，疝囊周圍有一些,蔓狀靜脈叢、腹橫筋膜衍,生的精索內筋膜、以及來,源于腹內斜肌和精索外筋,膜的提睪肌纖維等各種成,份，在分離回納時要注意,保護這些結構,疝囊外如有脂肪瘤應切除,斜疝疝囊的處理,精索成分的腹壁化,盡可能將疝囊完整剝離，,但對于某些較大、病程較,長的斜疝疝囊，可橫斷疝,囊，遠端曠置,橫斷疝囊口必須關閉,直疝疝囊處理,直疝患者直疝三角處的腹橫筋膜
12、明顯增厚，稱為“假性疝囊”，不要誤認為是疝囊而強行剝離。較大的直疝在將疝囊從直疝三角內剝離后會留有一個空腔，可將,“假性疝囊”拉出后與恥,骨結節骨膜或恥骨梳韌帶,釘合固定，既可將松弛的,腹橫筋膜拉緊，又可以降,低術后血清腫的發生率。,腹膜前間隙的分離,腹膜前間隙的分離范圍大致為：內側至恥骨聯合，外側至腰大肌和髂前上棘上方至聯合肌腱上至少,3cm,，內下方至,恥骨梳韌帶和閉孔水平，,外下方至精索成分腹壁,化,補片的覆蓋范圍,內界為腹直肌，外界為髂腰肌，上界為聯合肌腱，下界為恥骨支和恥骨梳韌帶，這個被肌肉和恥骨圍成的區域稱為肌恥骨孔。肌恥骨孔內沒有肌層結構，只有一層腹橫筋膜抵擋腹腔內全部的壓力。補
13、片修復的,原則就是要代替腹橫筋膜,來覆蓋住整個肌恥骨孔并,與周圍的肌性和骨性組織,有一定的重疊。,補片的固定,補片是否需要固定有不同的看法，目前較為普遍的觀點是除了較大的直疝以外（大于,3cm,）都可以不固定補片，條件是選用足夠大的補片（,1015cm,）。,補片的固定可采用縫合、疝固定器、纖維蛋白膠等各種方法。如果采用前兩種方法，必須注意只有四個結構是可以用來固定補片的：聯合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶、恥骨梳韌帶。,嚴禁在危險三角、死亡冠、神經區域內釘合補片。,補片的覆蓋范圍,具體來說，上方要覆蓋聯合肌腱至少,3cm,，外側要至髂前上棘，內側必須覆蓋腹直肌和恥骨結節并超過中線，下方的內側要插入恥
14、骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上，下方的外側必須做到精索成份的 “腹壁化”。,通常需要使用,10cm 15cm,補片,手術要點,腹膜時要注意不要損傷膀胱和腹壁下動靜脈。,補片的內側應覆蓋整個恥骨結節，最好越過對側，以免直疝的復發或再發。,斜疝的疝囊應與精索血管、輸精管充分游離至“精索成分腹壁化”，以免斜疝的復發或再發。在剝離斜疝疝囊時，盡量不要夾持精索血管和輸精管，以免損傷。,疝囊較大或粘連時，不要強行分離，可橫斷疝囊，遠端曠置。近端的裂口需要關閉。,“死亡冠”、“危險三角”和“疼痛三角”區域不能用疝釘固定，以免引起出血或慢性神經痛。,雙側疝時應充分解剖恥骨膀胱間隙，使兩側的腹膜前間隙相通，補片的內側在恥骨聯合處交叉重疊。,補片盡可能展平。蜷曲的補片更容易孿縮，引起術后復發。,腹膜應充分的關閉，避免補片與腹腔內容物接觸，否則可能引起術后腸梗阻，甚至腸瘺。,
腹股溝疝腹腔鏡解剖要點及手術步驟
