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1、,Teaching Analysis,教學分析,Teaching Design,教學設計,Teaching Process,教學過程,Teaching Refletion,教學反思,*,XX,鎮社區衛生服務中心,XXX,0-5,歲兒童病因不明急性發熱,診斷和處理,目 錄,背景,相關定義,診斷建議,退熱處理,在我國，兒童感染性疾病列兒童主要死亡原因的前五位，對,5,歲以下兒童急性發熱的病因判斷與治療有利于降低兒童疾病的發生率與病死率,1,發熱是兒童最常見癥狀之一，同時也是最常見的急診及住院原因,1,2,醫護人員在對兒童家長的疾病健康教育中擔任著十分重要的角色,3,家長對發熱相關知識的缺乏及“發熱
2、恐懼癥”影響其對患兒的護理,2,3,王藝,萬朝敏,.,中國,0,至,5,歲,兒童病因,不明的急性發熱診斷處理指南（標準版）,.,中國循證兒科雜志,2008,3(6):449-457,Feverish illness in children.NICE Clinical Guideline 2007,閔鵬,.,發熱兒童家長處置發熱行為的國內外研究現狀,.,中華現代護理雜志,2011,17(5):604-605,2,1,3,4,背 景,目 錄,背景,相關定義,診斷建議,退熱處理,02,03,01,發熱,體溫升高超出,1d,中正常體溫波動的上限。以某個固定體溫值定義發熱過于絕對，但大多數醫學研究采用肛
3、溫,38,為發熱，臨床工作中通常采用肛溫,38,或腋溫,37.5,定義為發熱。,急性發熱,發熱時間,7d,。,病因不明發熱,經詳盡的病史詢問和體格檢查后，急性發熱的病因暫時不明確。,引用,相關定義,04,一般情況良好,有兒科臨床經驗的醫生進行體格檢查時，未發現包括呼吸、心率、血壓、毛細血管再充盈時間和經皮外周血氧飽和度在內的生命體征異常。,02,03,01,感染,中毒癥狀,呼吸、心率、血壓、毛細血管再充盈時間、經皮外周血氧飽和度等生命體征不穩定，面色異常（蒼白或發紺），嗜睡，難以安撫的煩躁。,嚴重疾病,如延誤診斷或治療可能造成死亡或殘疾的發熱性疾病，包括：膿毒癥、菌血癥、細菌性腦膜炎、肺炎（各
4、種病原體感染）、泌尿系統感染、胃腸炎、皮膚軟組織感染、化膿性骨髓炎、關節炎、中耳炎，皰疹病毒感染、病毒性腦炎、病毒性腦膜炎、手足口病和川崎病。,嚴重細菌感染,包括：膿毒癥、敗血癥、菌血癥、細菌性腦膜炎、細菌性肺炎、細菌性泌尿系統感染、細菌性胃腸炎、皮膚軟組織感染、化膿性骨髓炎、化膿性關節炎和中耳炎。,引用,相關定義,04,一般情況良好,有兒科臨床經驗的醫生進行體格檢查時，未發現包括呼吸、心率、血壓、毛細血管再充盈時間和經皮外周血氧飽和度在內的生命體征異常。,體溫測量建議,王藝,萬朝敏,.,中國,0,至,5,歲兒童病因不明的急性發熱診斷處理指南（標準版）,.,中國循證兒科雜志,2008,3(6)
5、:449-457,01,對于,0-5,歲的兒童，口腔溫度和直腸溫度不作為測量體溫的常規方式。,02,新生兒最佳測體溫方式為腋窩下使用電子體溫計。,03,4,周齡至,5,歲兒童可采用：腋窩下使用電子體溫計或水銀溫度計，紅外線耳膜溫度計。,04,額部化學溫度計不可靠，醫療保健專業人員不應使用。,測量工具,1,2,3,腋溫與肛溫至少相差,0.5,(II),耳溫與肛溫相差,0.74-1.34(Ib),前額化學測溫與肛溫相差,1.2,（,III,）,各種測量方法體溫的差異,目 錄,背景,相關定義,診斷建議,退熱處理,發熱的風險評估,診斷,要點,詳問,病史,選擇,化驗,仔細,查體,中毒,表現,年齡,特點,
6、如何治療？,是否住院？,縱使大部分出現發熱癥狀的兒童最終被診斷為輕微的、自愈性的疾病，仍然有部分兒童是嚴重疾病引起的發熱。,臨床醫生需要通過早期評估，識別出危險患兒，以便及時開始治療，降低疾病危害。,01,02,03,04,正確評估發熱患兒風險,診斷過程應注意尋找發熱病因,感染病灶,未發現,感染病灶,需重視呼吸道、消化道、泌尿系統、中樞神經系統癥狀及體征,細菌感染部位：鼻竇、咽部、扁桃體、中耳、淋巴結，皮膚,病毒感染,:,臨床表現,觀察指標,正常（,1,分）,中等癥狀（,3,分）,嚴重癥狀（,5,分）,哭聲,正?？蘼暬虿豢?抽泣或哭泣,虛弱或呻吟或哭聲尖,刺激反應,哭聲停止或不哭,哭聲時斷時續
7、,持續哭吵或無反應,狀態,清醒或刺激后立即清醒,持續刺激后睜眼,刺激無反應,皮膚顏色,顏色正常,蒼白或肢端發紺,蒼白或發紺、皮膚發灰或有瘀斑,脫水,正常皮膚，眼鏡和黏膜濕潤,皮膚和眼鏡正常，嘴唇稍干,皮膚干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷,反應（說、笑）,微笑或警覺,刺激后微笑或變得警覺,無笑容、淡漠、躁動、對刺激反應弱,微笑或,2,個月的兒童有警覺性（,YOS,）,刺激后微笑或,2,個月的兒童刺激后變得警覺（,YOS,）,無笑容、淡漠、躁動或,50,/min,，,12,個月呼吸頻率為,40/min,，氧飽和度,95,，聞及濕羅音,呻吟,氣促：,呼吸頻率為,60/min,，,中至重度吸氣性凹陷,脫水,正
8、常皮膚，眼睛和黏膜濕潤,黏膜干燥、喂養困難、毛細血管充盈時間,3s,和尿量減少,皮膚彈性減弱,其他,發熱,5d,、肢體或關節腫脹、不能負重、肢體癱瘓和腫塊,2cm,皮疹壓之不褪、前囟飽滿、頸項強直、驚厥狀態、神經系統陽性體征、膽汁樣嘔吐,建議選擇實驗室檢查,尿常規評估臨床癥狀和體征,尿液檢查、血常規、,CRP,、血培養、腰椎穿刺（特別,1,歲以內）、,X,線胸片（體溫,39+,血,WBC 20,10,9,L,-1,）,全血檢查、血培養、,CRP,、尿液檢查、腰椎穿刺和,X,線胸片、水電解質和血氣分析,重復評估時間,4h,3h,1h,王藝,萬朝敏,.,中國,0,至,5,歲兒童病因不明的急性發熱診
9、斷處理指南（標準版）,.,中國循證兒科雜志,2008,3(6):449-457,提示嚴重疾病的相應癥狀和體征,疾病,伴隨發熱的癥狀和體征及相應證據強度與危險度,流行性腦脊髓膜炎,IIa,皮疹壓之不褪色（,OR,5.1,）并伴病態面容（,OR,16.7,），紫癜樣皮損,2mm,（,OR=7,OR,37.2,），毛細血管充盈時間,3s,（,OR,29.4,），頸項強直（,OR,6.9,）,腦膜炎,II,頸項強直，,60,min,-1,，,12,個月,：呼吸頻率,50/min,，,12,個月：呼吸頻率,40/min,，吸氣性凹陷（,RR,8.38,）、濕羅音（,RR,4.38,）、鼻翼扇動（,12,
10、個月：,OR,2.2,）、發紺（,RR,4.38,）、血氧飽和度,95,（,RR,3.5,）,尿路感染,II,所有,3,個月嬰幼兒發熱伴至少,1,項以上（嘔吐、喂養困難、嗜睡、易激惹、腹痛、肌緊張、尿頻、排尿困難和血尿）,腸炎,IIb,，,III,腹瀉、腹痛、嘔吐和腸鳴音亢進,化膿性關節炎,IIa,，,III,肢體或關節腫脹、肢體運動受限及肢體負重受限,川畸病,發熱超過,5d,并伴有以下至少,4,項：雙眼球結膜充血、黏膜改變、指（趾）端改變、多形性皮疹和頸部淋巴結腫大（一般直徑,1.5cm,）,實驗室檢查,-,細胞分類,計數對細菌感染的診斷價值,王藝,萬朝敏,.,中國,0,至,5,歲兒童病因不
11、明的急性發熱診斷處理指南（標準版）,.,中國循證兒科雜志,2008,3(6):449-457,細胞分類,臨界值,敏感度,特異度,白細胞（,WBC,）,15 17.110,9,/L,20-76%,58%-100%,中性粒細胞（,ANC,）,9.610.610,9,/L,50-71%,76-83%,一般情況良好的病因不明急性發熱新生兒發熱,12h,之后較,12h,之前行血常規檢查診斷嚴重細菌感染的敏感度和特異度更優,3,歲病因不明急性發熱兒童,WBC,臨界值,1510,9,/L,或中性粒細胞絕對計數,臨界值,20mgL-1,時，診斷嚴重細菌感染的可能性較?。?取,CRP,臨界值,40mgL-1,時
12、，診斷嚴重細菌感染的可能性較大，,取,CRP,臨界值,80mgL-1,時，診斷嚴重細菌感染的可能性很大,重復檢測時間間隔建議為,3,天,病因不明急性發熱兒童，發熱,8h,內行,PCT,檢查較,CRP,和血常規檢查診斷嚴重細菌感染價值更大，可作為預測嚴重感染的指標之一,PCT,在,判斷敗血癥、休克、腦膜炎方面優于,CRP,和,WBC,臨界值,1ngmL-1,時，診斷嚴重細菌感染的可能性較大,；,取,PCT,臨界值,2ngmL-1,時，診斷嚴重細菌感染的可能性,很大。,實驗室檢查,-,降鈣素原,(PCT),在發熱患兒中的臨床診斷意義,1,2,3,體溫、心率、呼吸頻率、毛細血管充盈時間應作為發熱兒童
13、的常規評估指標,兒童急性發熱臨床評估建議,發熱程度作為單因素不考慮為嚴重疾病的危險因素，但當,3,個月的嬰兒體溫,38,、,3-6,個月的嬰兒體溫,39,即作為高危因素之一,發熱持續時間不作為預示嚴重疾病的危險因素,但發熱五天以上要考慮川崎病等特殊疾病,發熱時出現心率減慢或不齊建議作為嚴重疾病的預警因素之一（,IV,）,毛細血管充盈時間,3,秒，可能提示存在嚴重疾病,3,歲病因不明急性發熱兒童，發熱時間,2d,泌尿系統感染的風險較高,50%,）、尿量減少（,4,片尿布）和膽汁性嘔吐。,1,2,3,4,5,6,小于,3,個月的發熱患兒的臨床評估建議,觀察和記錄體溫、心率、呼吸頻率,對于有呼吸道癥
14、狀和體征者予以胸片檢查,腰穿檢查適應于：,-,新生兒,/1-3,個月患兒：一般情況不佳者,-1-3,個月患兒：實驗室指標,(,血常規、,CRP,或,PCT),陽性,如,WBC1510,9,/L,發熱超過,38,的新生兒需要住院，進行細菌培養,01,02,03,04,常規行尿常規除外泌尿道感染,05,06,有腹瀉癥狀需做糞常規及大便培養,目 錄,背景,相關定義,診斷建議,退熱處理,發熱對人體的影響,本質上發熱不是一種疾病,是一種防御機制,增強免疫功能,抑制病原微生物,利,弊,增加,基礎代謝率,改變神經功能,增加心肺負荷,影響消化功能,發熱對機體具有免疫促進作用,促進,B-,淋巴,細胞的增殖,和抗
15、體生成,促進中性,粒細胞釋放,乳鐵蛋白,增加免疫細,胞和免疫因,子的趨化性,增強,T-,淋巴,細胞殺傷力,促進輔助性,T,淋巴細胞增殖,導致發熱的內生致熱源,發熱過程本身,體溫升高對病原體具有抑制作用,退熱處理需考慮的臨床問題,什么情況下需要退熱處理,?,什么情況下選擇物理降溫,?,退熱藥物的選用及其注意事項？,退熱劑能否有效預防熱性驚厥的發生？,中國,0,至,5,歲兒童病因不明的急性發熱診斷處理指南（標準版）,什么情況下需要退熱處理,王藝,萬朝敏,.,中國,0,至,5,歲兒童病因不明的急性發熱診斷處理指南（標準版）,.,中國循證兒科雜志,2008,3(6):449-457,體溫,38.5,和
16、（或）,關于物理降溫,美國兒科學會（,AAP,）,中國,對于大部分發燒的兒童，美國兒科學會（,AAP,）建議：,首選口服退熱藥,不建議使用物理降溫（溫水擦浴、冰敷等）,2016,中國,0,至,5,歲兒童病因不明急性發熱診斷和處理若干問題循證指南,關于退熱藥聯合物理降溫建議：,對乙酰氨基酚聯合溫水擦?。憾虝r間內退熱效果更好些，但會明顯增加患兒不適感,不推薦使用溫水擦浴退熱（,1D,），更不推薦冰水或乙醇擦浴方法退熱（,1D,）,不建議物理降溫的原因,與單獨服用退燒藥比較：溫水擦浴,+,退燒藥無法顯著加快退燒進程，反而會給孩子帶來明顯的不適感。,目前也沒有證據表明溫水擦浴,+,退燒藥能有效地防止高熱驚厥的發生。,僅進行溫水擦浴對退燒毫無作用。,物理降溫（如冰敷、溫水擦浴、酒精擦?。┛赡軐е缕つw血管收縮（不利于散熱）、寒戰、交感神經興奮（例如心跳加快、血壓升高），最主要時引起不舒服。,酒精擦浴可導致孩子死亡，應禁止使用。,01,02,03,04,美國多項,研究表明,物理降溫,注意事項,1,2,3,4,什么情況下選擇物理降溫,3,個月內的嬰兒,建議采用物理降溫的方法,急性發熱時推薦選用溫熱搽身
《0-5歲兒童病因不明急性發熱診斷和處理》
