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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/10,*,解讀醫療核心制度,2021/10/10,1,15,項核心制度的名稱,首診負責制度,三級醫師查房制度,危重患者搶救制度,會診制度,查對制度,值班與交班制度,疑難（危重）病例討論制度,2021/10/10,2,核心制度的名稱,術前病例討論制度,死亡病例討論制度,新技術、新項目準入制度,手術分級制度,病例書寫基本規范與管理制度,分級護理制度,臨床用血審核制度,醫患溝通制度,2021/10/10,3,執行現行醫療制度的現實意義,進一步規范診療行為,不斷提高醫療質量，保障醫療安全,醫務人員的自我
2、保護,落實核心制度的記錄是關鍵,2021/10/10,4,醫療核心制度的現行狀況與要點解讀,2021/10/10,5,首診負責制度,第一個接診患者的科室為首診科室,第一個接診患者的醫師為首診醫師,2021/10/10,6,首診醫師必須認真做好患者的診療工作，并認真書寫病歷,需請會診的，要及時會診,需住院的，負責收住入院,要求詢問病史、詳細查體、必要的檢查,。,2021/10/10,7,積極搶救急、危、重癥患者,首診醫師有組織相關人員會診和決定收住科室等的決定權,急危重患者檢查、住院、轉院時，首診醫師或其他醫務人員要陪同，并做好隨時搶救的準備,急危重癥患者住院、轉院時，與對方做好交接,首診醫師下
3、班時，與接班醫師詳細交接并做好交接記錄,2021/10/10,8,三級醫師查房制度,住院醫師根據病情變化隨時查房，每日至少兩次,主治醫師查房，一般新入院病人，,48,小時內完成首次查房并做好記錄,;,急、危、重癥患者入院要及時查房；日常查房每日一次,主任（副主任）醫師查房，對新入院患者,72,小時內完成首次查房；日常查房每周至少兩次,2021/10/10,9,存在問題,不能按規定及時查房（術后病人）,查房記錄缺對病情的診斷、鑒別診斷的分析，體現不出上級醫師技術水平,一級醫師從頭到尾都是一個人書寫各項記錄（沒有其他人查房記錄）,有的雖然有上級醫師查房標記但缺乏具體內容，比如一個術后的病人主治醫師
4、查房：病情穩定，注意觀察病情變化。第,2,天主任查房：病情穩定，注意嚴密觀察病情變化。,主任醫師查房，住院醫師記錄不及時缺少對病史及體征的補充，對診斷的修正、分析、治療意見記錄不詳細。,2021/10/10,10,危重患者搶救制度,任何科室、任何個人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者,制定應急預案要求各科分別定出各專業的應急預案,制定急、危、重癥搶救技術規范。（各科制定）,日常一切搶救用品、藥物要處于應戰狀態。,搶救由在場醫務人員中職稱最高者統一指揮，上級醫師要盡快到達搶救現場,2021/10/10,11,搶救中的口頭醫囑，護士必須重述一遍，方可執行。,適時與患者家屬溝通，書面告知要及時簽字,
5、及時書寫搶救記錄。因搶救而未能及時記錄的，搶救結束后,6,小時內如實補記，并加注明,搶救結果，報告醫務科。,2021/10/10,12,存在問題,搶救記錄缺乏動態記錄包括措施不詳細（具體用藥、液體不詳）,2021/10/10,13,記錄要求,病情變化,搶救起止時間,具體動態的搶救措施包括用藥計量、方法及效果,參加搶救人員的技術職稱及姓名,由親自參加搶救人員書寫,結果報醫務科,2021/10/10,14,會診制度,門診會診：首診醫師認真書寫門診病例由年資較高的醫師審簽，患者持門診病歷前往被邀科室會診，被邀科室醫師認真填寫會診意見。,急診會診：電話邀請或標有,“,急,”,字的會診單邀請，被邀科室醫
6、師必須在,10,分鐘內到達申請科室。,2021/10/10,15,院內會診：被邀科室收到會診單,24,小時內派主治醫師以上人員會診。節日期間一般由值班醫師當班完成,院外會診：按衛生部有關規定執行。醫務科要做好每次院外會診登記,2021/10/10,16,查對制度,開醫囑、處方或治療時，要查對,執行醫囑時，要三查四對,使用藥品時要查對,給藥前要查對,手術、輸血時要查對,醫級科室要制定本科室的查對制度,2021/10/10,17,值班與交班制度,值班醫師必須是有職業資格并在本單位注冊的本專業醫師,一、二線值班醫師實行坐班制不得擅離職守。要求值班醫師應處在應戰狀態，保持聯系電話暢通；及時書寫接診病人
7、病歷及處理記錄；認真填寫交班記錄。,對危重病人、新入院病人、手術病人要進行床旁交接班，雙簽字,重大問題，及時報告科主任或醫務科，夜間報告總值班。,2021/10/10,18,存在問題,危重病人交接班記錄不全（僅些詳間病歷）。,ICU,缺危重病人交接班記錄制度）,2021/10/10,19,記錄要求,患者一般情況,病情危重的主要表現包括神志，生命體征等,當班所給與的處置及效果,交班時的主要病情,下班需要的連續性治療,2021/10/10,20,疑難（危重）病例討論制度,凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時組織討論。,三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；二周未確診或病情復雜，
8、涉及多個學科，全院討論。,討論記錄內容：時間、地點、主持人、參加人員,2021/10/10,21,經治醫師報告病歷,討論目的,討論意見（每人發言記錄）,結論或主持人意見,2021/10/10,22,術前病歷討論,中等以上手術都應進行術前病例討論。特別是病情較重，基礎病較多，病情復雜，手術難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術、特殊手術均必須討論。包括一類手術但年齡大、體質差、基礎病較多、報醫務科審批的也必須討論。,2021/10/10,23,討論記錄內容：,時間、地點、主持人、參加人員,明確診斷,手術指征（包括本次手術的理由）,手術準備情況（包括患者精神狀態、告知、簽字是否完善）,手術
9、方案（具體方案）,2021/10/10,24,麻醉、術中、術后可能發生的問題及防范措施。,術后主要治療、護理措施,術中用血的選擇,圍手術期抗菌素的選擇,2021/10/10,25,死亡病例討論制度,凡住院死亡包括入院不足,24,小時死亡和已經住院，但未來的及辦好住院手續死亡者都必須要組織討論。,一般在死亡后,一周內討論，特殊情況,24,小時內討論。尸檢病例、待病理報告發出后一周后討論,2021/10/10,26,討論記錄內容：時間、地點、主持人、參加人,病歷報告,個人發言記錄，重點是診斷、治療及搶救過程、死亡原因、最后診斷、經驗教訓。,小結,2021/10/10,27,新技術、新項目準入制度,
10、必須符合有關法律、法規、倫理道德,不能開展安全性、有效性未經臨床實踐的技術項目,要與科室專業技術水平相當,不能開展跨科室、跨專業技術項目,2021/10/10,28,審批程序：,科室論證報告與申請表,醫務科審核,院專家委員會論證并記錄,院領導審簽,醫務科備案,通知科室開展,2021/10/10,29,開展過程中，醫務科進行全程監管并作好監管記錄，及時降低風險成本,科室定期總結評價,及時記錄新技術、新項目立即終止的情況,尊重患者的知情權、選擇權,2021/10/10,30,手術分級管理,醫師分級：住院醫師（高年資、低年資）；主治醫師（高年資、低年資）；副主任醫師；主任醫師,手術分類（一類、二類、
11、三類、四類），并附有各科室給類手術目錄，交醫務科審批備案。,手術類型要與醫師級別相符合,2021/10/10,31,重大手術、特殊手術審批制度,凡疑難、高危、致殘、新開展和特殊手術，要執行上報審批制度。,審批程序：科內進行術前討論,填寫（重大手術、特殊手術審批表）,醫務科審核,主管院長或院長審批,施行手術。,急診搶救手術電話報告科主任、醫務科或主管院長。,手術結果報告醫務科,2021/10/10,32,分級護理制度,2021/10/10,33,臨床用血審核制度,嚴格掌握輸血適應癥,臨床輸血申請單,由主治醫師審查簽字。,1000,毫升以上科主任簽字；輸全血報醫務科審批。,履行告知手續，并在,輸血
12、治療同意書,上簽字。急診不能簽字者報醫務科并在病歷中記錄。,輸血前檢查血型、凝血系列、免疫系列。,2021/10/10,34,急診用血輸血前必須先抽取血樣備檢,嚴格執行,臨床書寫技術規范,輸血四單必須入病歷,一次備血量大于,2000,毫升要報批,科室建立輸血登記本,取回血后要交接,2021/10/10,35,麻醉安全管理,麻醉診療常規（含麻醉技術操作規范）,麻醉意外處理預案,麻醉前訪視與麻醉后隨訪制度,訪視與隨訪記錄入病歷,手術病人交接制度，并做好交班記錄,開展麻醉討論,2021/10/10,36,醫患溝通制度,一、醫患溝通的內容,（一）醫療、護理、急救、門診、后勤等各個部門在醫患溝通過程中，
13、醫護人員主要應向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結果，病情的轉歸及其預后，某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術的并發癥及防范措施，醫藥費用清單等內容。并聽取病人及其家屬的意見和建議，回答其所要了解的問題,（二）“醫患溝通”的三個層面,1.,是普通疾病患者，由主管醫生在床旁查房時就將病情、預后、治療方案、詳細地與患者或家屬進行溝通。,2.,是疑難、危重病人，由病人的主管醫生、主治醫師（包括科主任）和責任護士（包括護士長）直接與患者和家屬進行正式溝通。,3.,是帶有共性的多發病、常見病，由護士長及相關醫生、護士一起召集病人或家屬開會，集中進行溝通。
14、,2021/10/10,37,二、醫患溝通的主要形式和要求,1.,床旁首次溝通,：一般疾病，要求主管醫師查房結束時，及時將病情、初步診斷、治療方案，以及進一步診治檢查方案等與患者進行溝通交流；護士在病人入院,12,小時內要介紹醫院及科室概況、住院須知，并安慰病人臥床休息，并把溝通內容記在護理記錄上。,2,.,住院期間溝通,：在病人住院期間，要求：主管醫生和分管護士必須對病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結果，某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發癥及防范措施及費用等內容進行經常性的溝通，并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。,3,.,集中溝通,：對帶有
15、共性的常見病、多發病、季節性疾病等，由科主任、護士長、主管醫師、護士等一起召集病區病人及家屬，集中進行該病發生、發展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現的情況等進行溝通，回答病人及家屬的提問。至少每月一次，并記錄在工休座談記錄本上。,4.,出院防視溝通：對已出院的病人，醫護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通，并作好記錄在出院訪視記錄中。,2021/10/10,38,三、醫患溝通的技巧與方法,（一）基本要求 尊重、誠信、同情、耐心,1.,一個技巧,傾聽,請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）,請多向病人或家屬說幾句，,2.,二個掌握,掌握病情、治療情況和檢查結果；掌握醫療費用的使用情況。,
16、3.,三個留意,留意對方的情緒狀態、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。,4.,四個避免,避免強求對方及時接受事實；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。,2021/10/10,39,（二）溝通方法,1.,預防為主的溝通：在醫療活動過程中，只要發現可能出現問題的苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。在晨會交班中，除交醫療問題外，可把當天值班中發現的不滿意苗頭作為常規內容進行交班，使下一班醫護人員有的放矢的作好溝通工作。并記錄在晨會記錄本中。,2.,交換溝通對象：在某醫生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫生或主任與其溝通。,3.,書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。,4.,先請示后溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，先請示上級醫生，然后再溝通。,5.,協調統一溝通：論斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫,醫之間，醫,護之間，護,護之間要相互討論，統一認識后，由上級醫師對家屬進行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產
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