進展性腦梗死的診治策略

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1、,#,進展性腦梗死的診治策略,進展性腦梗死的診治策略,第1頁,提要,一、慨念,二、病因及發病機制,三、臨床預測指標,四、治療方法,進展性腦梗死的診治策略,第2頁,一、定 義,進展性腦梗死（PCI）是指發病后6h至2w內神經功效缺損癥狀逐步或呈階梯式加重，直至出現較嚴重神經功效缺損一類腦梗死。,進展性腦梗死（PCI）是指發病后,經臨床治療,病情仍進行性加重，表現為原有神經功效缺損加重或出現同一血管供血區受損新癥狀，可連續數天至2周以上，屬于難治性腦血管病。,進展性腦梗死的診治策略,第3頁,占腦梗死總數20-40%，與預后不良相關。,進展時間長短不一，從數小時到數天不等，可分為早期進展型（48h）

2、和遲發進展型（7天）。,進展性腦梗死的診治策略,第4頁,判斷標準,缺乏統一標準：,（,量化標準,）,加拿大卒中量表（CSS）評分降低1分或更多；,斯堪納維亞卒中量表評分（SSS）下降2分或更多；,美國國立衛生研究所腦卒中量表（NIHSS）評分下降3分或更多。,進展性腦梗死的診治策略,第5頁,進展性腦梗死的診治策略,第6頁,早期神經系統功效惡化（early neurologic deterioration）,歐洲進展性卒中研究組定義：發病第3天與基線評分相比，SSS評分中意識水平、上肢、下肢或眼球運動降低2分，和（或）語言功效降低3分，或者在發病72h死亡。,進展性腦梗死的診治策略,第7頁,二、

3、病因,大血管閉塞：顱內外血管狹窄率顯著高于對照組。主要為大腦中動脈水平段或頸內動脈末端狹窄。,低灌流為進展性卒中又一發病原因。,進展性腦梗死的診治策略,第8頁,三、發病機制,進展性腦梗死發病機制復雜，可能包括以下步驟：,原發動脈部位血栓蔓延加大產生新狹窄或使原有狹窄血管產生閉塞，或側支循環消失；,原發梗塞區腦水腫擴散加重神經功效缺損程度；,進展性腦梗死的診治策略,第9頁,發病機制,血壓降低，引發低灌注壓致梗塞面積擴充；,全身情況：包含心肺功效、感染、水電解質或酸堿平衡改變均可干擾腦代謝造成神經功效缺損加重；,缺血性腦損傷后興奮性氨基酸、氧自由基在后期神經功效缺損加重方面均可能起一定作用。,進展

4、性腦梗死的診治策略,第10頁,四、預測指標,臨床預測：,高齡,神經功效缺損嚴重,糖尿病、冠心病史,二十四小時內出現發燒,發病最初出現頭痛癥狀,進展性腦梗死的診治策略,第11頁,糖尿病,高血糖作為腦血管病一個主要危險原因，能夠造成或加重腦梗死已為多數學者所接收。,首先，高血糖能夠促進氧化應激反應，增加氧自由基產生，抑制血管內皮細胞DNA合成，損害內皮屏障，進而造成血管壁破壞，加重腦梗死癥狀。,再者，長久糖尿病可使腦血管發生彌散性病理改變，動脈彈性降低，血流灌注降低，同時高血糖癥易出現血粘度改變，纖維蛋白原增加，紅細胞變形能力減退，從而影響腦微循灌注，使腦梗死加重。,進展性腦梗死的診治策略,第12

5、頁,感染,卒中發病后最初24h內高熱，即使體溫輕度增高，也是預后不良和早期神經功效惡化主要預測原因。,有研究證實，高溫可加重腦梗死神經功效缺損癥狀，造成梗死面積擴充、影響病人預后，體溫每升高1，早期神經功效惡化相對危險度就會增高82倍。,另外，動物試驗亦表明，若體溫達40，腦梗死體積將增大3倍。,進展性腦梗死的診治策略,第13頁,影像學標志,影像學,頭顱CT掃描病灶出現越早并有占位效應；,頭顱CT出現大腦中動脈高密度征；,側腦室旁或分水嶺梗塞；,頭顱MRI檢驗PWI,（MRI彌散成像）受累面積比DWI（MRI灌注成像）異常面積更大；,MRA/DSA顯示顱內大血管和主干分支狹窄或閉塞易出現進展。

6、,進展性腦梗死的診治策略,第14頁,TCD,血流速度是反應管腔大小直接、最敏感指標，能夠診療出管徑降低50%顱內血管狹窄。,TCD對,預測進展性腦梗塞患者病情發展及治療含有主要意義。,TCD檢驗價格低廉，可在床邊進行，適合病情不穩定患者。,故TCD能夠作為臨床MRA、DSA篩選伎倆及常規檢驗，對缺血性腦血管病患者能夠進行長久TCD追蹤觀察和判定預后。,進展性腦梗死的診治策略,第15頁,生化指標,生化指標改變,血糖和血漿纖維蛋白水平增高易出現神經功效惡化。,血漿和CSF谷氨酸水平增高（分別大于200mol/L，8.2 mol/L）易出現神經功效惡化。,血漿鐵蛋白水平增高（大于285ng/ml）易

7、出現神經功效惡化。,進展性腦梗死的診治策略,第16頁,五、治療,進展性卒中治療應依據病因及其病理生理機制采取個體化治療。,針對全身原因和腦動脈原因全方面衡量，實施個體化治療。,卒中患者病情加重不一定就是血栓進展所致，還有各種原因，如水腫、高血糖、充血性心力衰竭和腎功效不全等所致。,進展性腦梗死的診治策略,第17頁,1、主動糾正高熱、高血糖和腦水腫,肺部感染為最常見發燒性疾病之一，多為變形桿菌、大腸桿菌及綠膿桿菌等，故應首選對革蘭陰性桿菌和變形桿菌敏感抗生素，進行針對性治療。,普通應把血糖控制在空腹7.0mmol/L左右，餐后2h 9.0mmol/L左右為宜。,進展性腦卒中腦水腫普通出現在發病后

8、1d,23d逐步達高峰，可連續710d左右。甘露醇,進展性腦梗死的診治策略,第18頁,2、急性期血壓管理,中華醫學會神經病學分會1998年在急性缺血性腦卒中患者處理提議中指出，急性腦梗死患者要慎用降壓藥。參考國外經驗，只有平均動脈壓,（,平均動脈壓=（收縮壓+舒張壓）23,）,130mmHg，或收縮壓220mmHg、舒張壓120mmHg時，可予遲緩降壓處理。,當前我國掌握標準基礎是：急性腦梗死尤其在發病1周內，收縮壓24kPa（180mmHg）或平均動脈壓17kPa（130mmHg）時，可考慮降壓治療。,進展性腦梗死的診治策略,第19頁,3、增加腦血流量,辦法：開放動脈和全身治療增加血容量從而

9、改進側枝循環。,開放動脈能夠經過機械方法，如手術和血管成形術和（或）血管內支架置入術，或溶栓實現。然而，許多動脈不能開放或因為閉塞時間過長，以至重新開放而造成再灌注出血和水腫等并發癥高發生率。,越來越多證據表明，經過處理全身循環增加腦血流可能有治療價值，能夠限制腦缺血發展。研究證實，用藥品升高血壓，擴充試驗動物和人血容量，可限制腦梗死體積，尤其對進展性腔隙性梗死患者更為有效。,進展性腦梗死的診治策略,第20頁,4、抗血小板聚集藥品,血栓素A2抑制劑：阿司匹林,ADP受體拮抗劑：氯吡格雷,CAST和IST研究表明卒中發生后盡早給予抗血小板治療顯著降低早期卒中復發風險。,從CLASS-CHINA預

10、研究看，在卒中急性期應用氯吡格雷，可能預防卒中進展和復發，同時含有良好安全性。,進展性腦梗死的診治策略,第21頁,5、,溶栓,進展性腦梗死的診治策略,第22頁,6、,抗凝,一項反抗凝治療急性缺血性卒中研究薈萃分析顯示，抗凝治療可將缺血性卒中復發率降低0.9%，但使癥狀性顱內出血發生率增加了0.9%，故臨床獲益可能性不大。,抗凝治療未能有效降低病死率、致殘率、早期神經功效惡化率和治療進展性卒中發生率。,當前各國指南均不推薦在缺血性卒中急性期使用抗凝藥品。,進展性腦梗死的診治策略,第23頁,從病理生理機制上分析，急性缺血性卒中患者使用抗凝治療能十分有效預防血栓形成，阻止神經癥狀惡化，改進腦卒中預后

11、,有研究提醒，卒中患者接收抗凝治療能否獲益可能與種族相關。,在一些特殊類型患者中，如心源性再栓塞高危患者、癥狀性顱內或顱外動脈粥樣硬化性狹窄伴發癥狀逐步加重TIAS或者早期進展性卒中以及基底動脈栓塞等，早期抗凝治療可能是有益處。,低分子肝素是治療進展性卒中時最常見藥品。,進展性腦梗死的診治策略,第24頁,7、,降纖,腦梗死患者纖維蛋白原增高。,降纖治療降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用。,對高纖維蛋白原患者可進行降纖治療。,進展性腦梗死的診治策略,第25頁,六、總結,進展性腦梗死只是一個臨床過程，當前還不能將其定為一個特殊臨床類型。,腦梗死進展往往是各種綜合性原因所致，所以其治療沒有單一方法，一定要經過綜合性方法來進行。,進展性腦梗死的診治策略,第26頁,謝謝，請多指導。,進展性腦梗死的診治策略,第27頁,