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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,內鏡經粘膜下隧道腫瘤切除術（,STER）,食道解剖,食管的大部分位于胸腔，食管壁分為粘膜層、粘膜下層、肌層和外膜。其中食管缺乏漿膜層的覆蓋，只有薄薄的一層外膜。,主要包括平滑肌瘤、胃腸道間質瘤、平滑肌肉瘤和神經纖維瘤等。臨床上最常見的,是平滑肌瘤，
2、而平滑肌肉瘤最為罕見。,食管的平滑肌瘤是一種較常見的食管良性腫瘤，起源于固有肌層的食管平滑肌瘤,消化道黏膜下腫瘤,(SMT),消化道黏膜下腫瘤(SMT)：泛指一類來源于黏膜以下組織的腫瘤，主要包括起源于黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層的腫瘤。主要包括平滑肌瘤、胃腸道間質瘤、平滑肌肉瘤和神經纖維瘤等。臨床上最常見的是平滑肌瘤，而平滑肌肉瘤最為罕見。,食道腫瘤治療發展及比較,以前，胸外科的開胸手術才能摘除，手術創傷大，恢復期長。,ESD 主要用于粘膜和粘膜下層病變的切除，很少用于切除源于固有肌層的粘膜下腫物，因為穿孔概率極高，一旦穿孔閉合難度較大。,現在，內鏡經粘膜下隧道腫瘤切除術（STER）用于食管
3、的平滑肌瘤的微創治療。但該手術操作難度大，目前國內僅有少數三甲醫院開展了該項技術。,食道腫瘤治療發展及比較,相對于,ESE技術，STER技術治療起源于固有肌層的SMTs穿孔發生率低，即使術中在挖除腫瘤后發生穿孔，也能通過內鏡下關閉隨道口以有效防止氣體及消化液的外漏，最終確保手術的安全。,食道ESD的優缺點,ESD：可以用于治療最大直徑在5,cm左右的SMT。然而，由于食道內的操作空間小，且外層只有一層外膜，沒有漿膜，故采用ESD技術治療此類腫瘤時，對術者的操作技術要求較高，如果發生穿孔且黏膜缺損不能完全閉合，將發生嚴重的并發癥,食道瘺。,POEM,POEM（經口內鏡下肌切開術）是一種新進應用于
4、臨床的治療賁門失弛緩癥（AC）的技術，治療原理是利用經口內鏡下隧道技術實現食管內環肌的部分離斷，達到降低LESP的目的。,STER的出現,STER（內鏡經粘膜下隧道腫瘤切除術）是在經口內鏡下食管括約肌切斷術（POEM）的基礎上發展而來的一種新的內鏡微創治療新技術，也是ESD技術的延伸，ESD技術是STER的基礎而是將胃鏡伸入粘膜和肌層間的空間（像一個被打開的隧道）進行操作，適用于食管中下段及胃的粘膜下良性腫瘤（3cm）的切除。,STER技術優點,STER技術可以一次性完整剝離腫瘤，同時創傷小，保持消化道的完整性，避免術后出現消化道漏和胸腹腔繼發感染。術后患者恢復快，住院時間短，醫療費用低，且具
5、有與外科手術相同的治療效果。特別適用于年齡較大、基礎疾病較多不能耐受手術或不愿手術的患者。,比較,與,ESD或內鏡黏膜下挖除術相比，STER避免了食道黏膜缺損和手術創面位在同一水平面，從而減少了遲發性穿孔和發生食道瘺的可能性，增加了手術的安全性。,由于隧道大小的限制，這一手術的適應證仍然控制為3,cm以下、食道來源的固有肌層SMT。,比較,STER 能夠充分切開瘤體表面的肌層并暴露出白色的瘤體，再結合透明帽的純性分離，可較迅速地完整剝離出腫瘤而無明顯出血；而內鏡黏膜下挖除術（ESE）除創面大、分離時粘膜下血管易出血外，將瘤體與整合在一起的黏膜、黏膜下、表面肌層分離是比較困難而費時的，也難以保證
6、外膜的完整性。,用物準備,Olympus 260主機，GIF-Q260J治療胃鏡（有附送水功能），先端透明帽、內鏡下注射針、IT2刀、650刀（dual knife,KD-650L),HOOK刀、熱凝鉗、氬離子血裝凝固術(APC，ERBE),CO2氣泵等。此外還需要10%甘油果糖，靛胭脂溶液等。,手術準備,全部患者均于手術室行氣管插管下全身靜脈麻醉。術前30分鐘預防性經靜脈給予抗生素，術中行心電、血壓和血氧飽和度監測，輔以C02氣泵充氣。,方法,STER技術治療，手術方法如下：（1)生理鹽水沖洗食道后標記病變；（2)距病變口側46cm行黏膜下注射，縱行切開黏膜層至黏膜下層；（3)建立黏膜下隧道
7、以完全暴露瘤體；（4)游離并完整切除腫瘤；（5)鈦夾關閉隧道口。,具體操作,（1）在距腫瘤口側46cm處行點膜下注射甘油果糖+館胭脂形成點膜隆起，以使觀膜層與點膜下層充分分離。（2)應用650刀做約2cm的縱行切口，打開點膜層至點膜下層，換用IT2刀分離并建立點膜下險道至完全暴露瘤體。隧道一般終止于腫瘤遠側12cm,以提供滿意的內鏡視野和足夠的操作空間。,具體操作,（3）術中有小的出血隨時予以腎上腺素生理鹽水沖洗，暴露的血管用熱活檢鉗燒灼。（4）反復黏膜下注射后行縱/橫切口，并逐漸分離即形成隧道結構，黏膜面較正常隧道蒼白無血管網，對側面非固有肌層為富含血管網的粘膜下層，無需分離即達腫瘤局部隆起
8、處，逐漸分離黏膜下層與瘤體表面肌層。,具體操作,（5)若食管外膜完整，給予抗生素沖洗隧道，盡可能吸除食道內的氣體及液體，然后用鈦夾由遠至近逐步完全封閉隧道口，并留置胃腸減壓管。（6）常規使用抗生素。術后注意監測基本生命體征，給予胃腸減壓管引流,建立隧道目的,1.,縮小創面,；2.造成消化道管壁的,進出口異位,。當完整切除病變而又無法避免管壁穿孔時，因為黏膜下隧道的開口處到外穿孔處尚有一定的距離，同時穿孔處表面的黏膜是完整的，所以只需閉合隧道開口，就不必擔心出現全層穿孔及由其引起的縱隔、胸腔感染。,STER 的關鍵點,1.術前EUS檢查：通過EUS能夠較準確地評估腫瘤的大小、來源及與管壁各層的相
9、互關系，同時還能根據瘤體的回聲特點判斷其基本組織學、性質。,2.腫瘤表面黏膜需保持完整：如腫瘤表面粘膜潰瘍形成，第一是不能將腫瘤表面的點膜與瘤體完全分離，第二是若食管壁外膜穿孔則與潰蕩黏膜處于同一水平，隧 道不易完全封閉而造成縱膈感染。完整的表面點膜是決定術后險道完全封閉的前提，是STER術最基本的要求或者說是本質的要求。,STER 的關鍵點,。3.瘤體位置：因建立隧道目的是保證瘤體表面黏膜完整、瘤體分離切除時有一定的操作空間，且即使因瘤體較深較大而外膜穿孔不可避免，也由于隧道上口距離瘤體有2-3cm的距離，只需封好隧道開口，即可避免縱膈感染或氣胸及縱膈氣腫。因此腫瘤上緣距離食管上口要有一定的
10、空間。距門齒20cm及以下建立險道上口操作較容易，30cm以下操作位置感及空間感舒適；18cm及以上則由于上食管括約肌的影響，操作空間及位置均明顯受限，操作難度大，瘤體分離及封閉隧道上口將非常困難。隧道上口距瘤體上緣最短距離不宜少于2-2.5cm。,STER 的關鍵點,4.C02氣泵的使用：STER術中、術后食道內的空氣不僅會穿過固有肌層間隙從而引起縱隔和皮下氣腫或氣胸，甚至會進入血液引起空氣栓塞等致命后果。C02是機體新陳代謝的正常產物，容易經肺泡排出。因此在使用C02氣栗的情況下，用C02替換空氣，可避免出現以上問題，即使出現，術后的吸收恢復也快。,操作圖譜,A:內鏡下見距食管3840 c
11、m見一粘膜下隆起,表面光滑,B:超聲內鏡檢查提示腫瘤起源于食管固有肌層,操作圖譜,C:于腫瘤口側以上5 cm切開一縱行切口,建立粘膜下隧道開口,D:內鏡進入粘膜下隧道后繼續往腫瘤側剝離，暴露腫瘤,操作圖譜,E:沿腫瘤周邊逐步剝離腫瘤周邊組織,F:腫瘤完整剝離,操作圖譜,G:腫瘤取出后,觀察粘膜下隧道內有無出血、穿孔,H:多枚鈦夾封閉縱行隧道開口,操作圖譜,I:再次觀察食管腫瘤表面粘膜,見腫瘤切后隆起消失,J:取出腫瘤1cm3cm,并發癥,1.,頭頸部皮下氣腫和縱隔氣腫,常見，危害小且容易吸收。,2.,縱隔、胸腔感染,，發生率很低，但由于食管并非無菌管道，切開黏膜層至建立粘膜下隧道的過程中可能會造成感染。,3.,遲發性出血,必要時可預防性給予止血藥物。由于黏膜層切口較小，且病灶創面不存在表面點膜的缺損，基本不受消化液腐燭和吞咽摩擦的影響，愈合也較快。,4.,瘢痕性狹窄和食管漏,幾率不高。,術后護理,飲食：禁食3天，第4天如無出血或明顯的呼吸困難，可進食流質飲食，然后逐漸過渡到半流質飲食、普通飲食。,用藥：除抗生素外，使用質子泵抑制劑和促進黏膜修復的藥物，對于促進傷口的愈合有一定的幫助。,休息：臥床休息，囑2周內避免進行劇烈運動。,復查：初次術后應于第1、2、4、6個月隨訪復查內鏡和EUS以觀察創面的修復情況，以及評估是否存在腫瘤的殘留和復發，以后一年一次,
經粘膜下隧道腫瘤切除術
