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1、,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,呼吸機的觀察和護理,一、適應癥：,1.,嚴重通氣不良,2.,嚴重換氣障礙,3.,神經肌肉麻痹,4.,心臟手術后,5.,顱內壓增高,6.,新生兒破傷風使用大劑量鎮靜劑需呼吸支持時,7.,窒息、心肺復蘇,8.,任何原因的呼吸停止或將要停止。,1.,嚴重通氣不良,2.,嚴重換氣障礙,3.,神經肌肉麻痹,4.,心臟手術后,5.,顱內壓增高,6.,新生兒破傷風使用大劑量鎮靜劑需呼吸支持時,7.,窒息、心肺復蘇,8.,任何原因的呼吸停止或將要停止。,1.,嚴重通氣不良,2.,嚴重換氣障礙,3.,神經肌肉麻痹,4.,心
2、臟手術后,5.,顱內壓增高,6.,新生兒破傷風使用大劑量鎮靜劑需呼吸支持時,7.,窒息、心肺復蘇,8.,任何原因的呼吸停止或將要停止。,二、禁忌癥,沒有絕對禁忌癥。,肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病應用時應減少通氣壓力而增加頻率。,三、呼吸機的基本類型及性能,呼吸機的基本類型及性能：,1,.,定容型呼吸機,：吸氣轉換成呼氣是根據預調的潮氣量而切換。,2.,定壓型呼吸機,：吸氣轉換成呼氣是根據預調的壓力峰值而切換。,3.,定時型呼吸機,：吸氣轉換為呼氣是通過時間參數（吸氣時間）來確定,四、常用的機械通氣方式,應用,A/C,模式的機械通氣，通氣機以預先設定的頻率釋放出預先設定的潮氣量。
3、在通氣機觸發呼吸的期間，患者也能觸發自主呼吸，當通氣機感知患者的自主呼吸時，通氣機可釋放出一次預先設定的潮氣量。患者不能自己改變自主呼吸觸發呼吸的潮氣量。患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時產生一定的負壓，去觸發通氣機產生一次呼吸，而通氣機則完成其余的呼吸功。,CMV,和,A/C,之間的差別在于：,A/C,模式時，患者自主呼吸能為通氣機感知，并產生呼吸。,同步間歇強制通氣,（,SlMV,）,定義,:,患者能獲得預先設定的潮氣量和接受設置的呼吸頻率，在這些通氣機設定的強制通氣期間，患者能觸發自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與患者產生的呼吸力量有關。,持續氣道正壓,（,CPAP,）,定義 應用于有自主呼吸的
4、患者，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。應有穩定的呼吸驅動力和適當潮氣量，在通氣時通氣機不給予強制通氣或其他通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。,五、呼吸機工作參數的調節,潮氣量,VT,潮氣量的設定是機械通氣時首先要考慮的問題。容量控制通氣時，潮氣量設置的目標是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為,5,8ml/kg,，,8,10ml/kg,是最常用的范圍。潮氣量設置過程中，為防止發生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過,35,40cmH,2,O,。,呼吸頻率,對于成人，機械通氣頻率可設置到,12,16,次,/,分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應設定較高的機械通氣頻
5、率（,20,次,/,分或更高）。機械通氣,15,30,分鐘后，應根據動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和,pH,值，進一部調整機械通氣頻率。另外，機械通氣頻率的設置不宜過快，以避免肺內氣體閉陷、產生內源性呼氣末正壓。一旦產生內源性呼氣末正壓，將影響肺通氣,/,血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。,吸氣流量,容量控制,/,輔助通氣時，如患者無自主呼吸，則吸氣流量應低于,40,升,/,分鐘；如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流量應恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流量調至,40,100,升,/,分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機配合，應引起臨
6、床醫師重視。,呼吸機吸呼比的設置,1,存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要,0.8,1.2,秒，吸呼比為,12,11,5,。,2,對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應注意監測患者血流動力學的改變。,3,吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導致內源性呼氣末正壓，加重對循環的干擾。臨床應用中需注意。,吸入氧濃度,Fior,機械通氣時，呼吸機吸人氧濃度的設置一般取決于動脈氧分壓的目標水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動力學狀態
7、。由于吸人高濃度氧可產生氧中毒性肺損傷，一般要求吸入氧濃度低于,50,60,。但是，在吸人氧濃度的選擇上，不但應考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。對于氧合嚴重障礙的患者，應在充分鎮靜肌松、采用適當水平呼氣末正壓的前提下，設置吸人氧濃度，使動脈氧飽和度,88,90,呼吸機觸發靈敏度的設置,目前，呼吸機吸氣觸發機制有壓力觸發和流量觸發兩種。由于呼吸機和人工氣道可產生附加阻力，為減少患者的額外做功，應將觸發靈敏度設置在較為敏感的水平上。一般情況下，壓力觸發的觸發靈敏度設置在,-0.5,-1.5cmH20,，而流量觸發的靈敏度設置在,1,3,升,/,分。,呼吸機呼氣
8、末正壓的設置,應用呼氣末正壓（,PEEP,）的主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。另外，呼氣末正壓還能抵銷內源性呼氣末正壓，降低內源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發功。但是呼氣末正壓可引起胸腔內壓升高，導致靜脈回流減少、左心前負荷降低。對于胸部或上腹部手術患者，術后機械通氣時采用,3,5cmH20,的呼氣末正壓，有助于防止術后肺不張和低氧血癥。,六 呼吸機各種報警的意義和處理,氣道高壓,high airway pressure,：,原因：病人氣道不通暢（呼吸對抗）、氣管插管過深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機對抗、咳嗽、肺順應性低（,ARDS,、肺水腫、肺纖維化）、限制性通氣障礙
9、（腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液）氣道痙攣，,（,2,）處理：聽診肺部呼吸音是否存在不對稱、痰鳴音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除異常情況；檢查氣管套管位置；檢查管道通暢度；適當調整呼吸機同步性；使用遞減呼吸機同步性；使用遞減流速波形；改用壓控模式；使用支氣管擴張劑；使用鎮靜劑。,氣道低壓,Low airway pressure,原因：管道漏氣、插管滑出、呼吸機參數設置不當,處理：檢查漏氣情況；增加峰值流速或改壓力控制模式；如自主呼吸好，改,PSV,模式；增加潮氣量；適當調整報警設置。,低分鐘通氣量,Low minute volume,（通氣不足）,（,1,）原因：潮氣量設置過低、通氣頻率設置過低
10、、報警設置過高、自主呼吸模式下病人通氣不足、管道漏氣。,（,2,）處理：排除管道漏氣；增加輔助通氣參數；如自主呼吸頻率不快可用,MMV,模式并設置合適的每分鐘通氣量；適當調整報警范圍。,高分鐘通氣量,High minute volume,（過度通氣）,（,1,）原因：病人緊張煩躁、有嚴重缺氧狀況、呼吸機通氣參數設置過高、呼吸機誤觸發導致高通氣頻率。,（,2,）處理：排除機器原因可使用鎮靜劑甚至肌松劑以防止病人的過度通氣；改善病人的氧合，可增加氧濃度或加用,PEEP,；合理調整通氣參數；如有誤觸發可降低觸發靈敏度，關閉流速觸發，檢查呼氣閥是否漏氣。,使用呼吸機病人的觀察,意識狀態,腦組織對缺氧的
11、耐受性很差，機械通氣的病人如通氣不足或氧合不良，缺氧和二氧化碳潴留加劇，首先表現為意識狀態的改變缺氧、二氧化碳潴留會使病人煩躁不安、呼吸對抗，甚至意識不清因此，一旦出現神志的變化，應及時尋找氧,合、通氣方面的原因，加以分析解決,血壓,由于正壓通氣回心血量減少，因此可以出現低血壓及心率增快，特別是吸氣壓力過高、吸氣時間過長或過大且同時伴有低血容量時，應適當調整以上指標，并積極補充血容量在機械通氣初期和每當潮氣量、值以及吸、呼時間比作較大調整時都應增加血壓測定的次數，防止因平均氣道壓升高、心輸出量減少而引起的血壓下降,呼吸,應注意觀察病人呼吸的頻率、節律、呼吸運動的深淺及雙側胸廓運動對稱與否，以便
12、于判斷通氣情況使用呼吸機后如調節恰當，則病人安靜、自主呼吸與呼吸機同步如出現煩躁不安、自主呼吸淺快達次分以上，原因多是通氣不足、肺內有嚴重病變或并發癥發生等，需及時找出原因，重新調整呼吸機參數，或檢查氣道有無阻塞或泄露,脈搏,脈搏的快慢、強弱、節律是否規則等有利于直接判斷有關的心功能和循環情況如心律不齊、血容量不足等均可分別改變脈搏的快慢、節律和強弱,皮膚,皮膚干燥、紅潤、溫暖，提示病人組織灌注、供氧良好，機械通氣效果滿意如出現表淺靜脈充盈怒張，提示周圍靜脈壓增高、循環壓力大，應通知醫生調節呼吸機參數,體溫,在機械通氣初期及治療過程中，因人工氣道的建立、不斷吸痰及分泌物增多，病人機體抵抗力下降
13、等，?？赡懿l感染，因而應注意體溫的觀察如體溫下降伴皮膚蒼白濕冷、血壓下降，則是休克現象，應迅速找出原因，采取相應措施,尿量,長期機械通氣可能合并腎功能不良及抗利尿激素分泌增多，使尿量發生改變應注意觀察記錄病人尿的量、顏色、性狀、測尿比重、滲透壓等,痰液,黃色粘痰提示有較明顯的感染，需加強抗感染措施痰液粘稠不宜吸出提示氣道濕化不夠，需注意加強霧化吸入或氣管內滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道,血氣監測,氣管切開的護理,當病人需要機械通氣較長時間，而對于氣管插管又難以耐受時，可為病人實施氣管切開并連接機械通氣氣管切開是較理想的人工氣道，氣道阻力小，解剖死腔也小，可減少呼吸功護理中應注意以下問題：,(,1
14、),濕化器的溫度不能過低,.,濕化水不能少,正確的連接管道,(2),注意病人頸部位置和套管位置，保持套管在自然正中位，以防位置不正，套管末端壓迫氣道壁，造成氣道損傷出血,(3),牢固固定氣管套管，松緊適宜，以 容納一手指為宜，固定帶不可隨意解開，防止套管脫出,(4),氣管套管氣囊應每小時放氣一次，每次分，防止氣囊長期壓迫氣管黏膜引起潰瘍或壞死目前大多使用的是一次性的塑料低壓氣囊導管，,(6),防止傷口感染：應每日對切口周圍皮膚驚醒清潔、消毒，更換敷料若有分泌物咳出，應立即用紗布拭去，及時更換敷料,(7),防止外套管脫出：經常檢查套管是否在氣管內，如發現外套管脫出，應立即將原套管連同芯子一起插入
15、氣管內，必要時做換管或再度氣管切開準備,(8),觀察有無傷口出血、皮下氣腫等情況，如有異常，及時報告醫生,(9).,定時吸痰，及時清除呼吸道分泌物及呼吸管道內積水。保持呼吸道通暢。每隔,1,2,小時要充分吸痰一次，每次吸痰向氣管內滴入生理鹽水,5ml,左右，有助于痰液的稀釋。吸痰管要深入兩側支氣管，吸痰管為一次性使用，防止交叉感染。吸痰前，先將氧濃度調,100%,，,1,2,分鐘后，待血氧飽和度升至,96%,以上再行吸引。吸痰時先關閉負壓，將吸痰管迅速并輕放于氣道內，直至遇到阻力后，再退,0.5cm,，打開負壓，邊旋轉邊吸引，每次吸引時間不超過,15s,，以防缺氧。吸痰后,1,2,分鐘，將血氧飽和度升至正常水平，再將氧流量調至原水平。,謝謝,
使用呼吸機病人的觀察
