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1、單擊此處編輯母版標題樣式,*,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,Brugada綜合征藥物激發試驗-平安性、推薦方案及判定標準,1,1986年，第一例BrS患者Lech,時年3歲。,1991年在NASPE會議上報告了4例,至1992年類似病例積累到8例，以“右束支阻滯V1-3導聯ST段抬高是無器質性心臟病患者猝死的標志為題發表在JACC,1992,20:1931,1996年被命名為Brugada綜合征。,JACC，1992，20：193136,Circulation，1996，93：37279,2,1999年，Lech 16歲。,3,左起:Andrea,Pedro B
2、rugada,Lech.,4,定義,目前認為，Brugada綜合征（Brugada syndrome，BrS）是由于編碼心肌離子通道的基因突變引起通道功能異常而導致的一組臨床綜合征。,Brugada P,et al.JACC,1992,20,1931-36,5,BrS的臨床特征：,心電圖V13導聯ST段抬高、多變，多形性室性心動過速和或心室顫抖；,暈厥反復發作及心臟猝死；,心臟無明顯器質性異常。,Brugada P,et al.JACC,1992,20,1931-36,6,7,BrS的另一臨床特征:,臨床譜很寬。,心電圖呈動態變化。,無表現者占絕大多數，約為5972。,Circulation
3、2002,105:1342-47,J Cardiovasc Electrophysiol,2003,14:455-57,8,I型:J波振幅2mm，T波倒置，ST段呈穹隆形逐漸下降的抬高;,II型:J波振幅2mm，T波正立或雙向，ST段呈馬鞍形抬高1mm;,III型：J波振幅2mm，T波正立，ST段呈馬鞍形抬高1mm。,Circulation，2002，106：251496,9,對BrS的認識已顯著提高：,至2004年2月，國外文獻643篇；國內文獻180篇，報告約128例患者。,10,流行病學調查資料,在某些地方(如泰國北部),BrS的發生率為510000，成為40歲以下男性死亡的首要原因。,
4、據估計，412的心臟猝死與BrS有關。,無器質性心臟病證據的心臟猝死者中20是由BrS造成的。,JACC，2003，41：166571,11,流行病學調查資料,Brugada綜合征SCD幸存者再發率為69;,暈厥史自發性BrS心電圖，SCD發生率為19;,BrS導致的心臟事件有8發生在無表現者中。,JACC,2003,41:1665-71,12,BrS的預后危險分層,預后危險分層,以便進行針對性治療(ICD),非常必須!,非常困難!,13,BrS的預后危險分層,程序刺激(PES):,PES誘發室顫的假陽性率高于9,。,現有的研究相結果矛盾，爭議很大。,J Cardiovasc Electrop
5、hysiol,2003,14:458-60,14,藥物激發試驗：,適應證？禁忌證？,試驗的可靠方案？判定標準？,有效性？平安性？,15,適應證：,不明原因的心跳驟停復蘇成功者；,不明原因的暈厥者；,有Brugada綜合征家族史者；,有不明原因的心臟猝死家族史者；,心臟無器質性異常而發生多形性室速者；,無表現但心電圖呈Brugada II型或III型者。,目前認為，Brugada I型心電圖不必行此試驗。,Circulation,2002,106:2514-196,European Heart J,2003,24:1104-12,16,禁忌證：,心功能不全,竇房結功能低下,II度以上房室傳導阻滯
6、,妊娠,17,試驗方法：,藥物:,Ajmaline（阿義嗎林）,Flecainide(氟卡尼),Procainamide(普魯卡因胺),不主張使用Propafenone（普羅帕酮）,18,藥物:,使用劑量：,阿義嗎林1mg.kg,-1,，每分鐘10mg，靜脈推注；,氟卡尼2mg.kg,-1,，最大劑量不超過150mg，10min內靜脈注射完畢；,普魯卡因胺10mg.kg,-1,，每分鐘100mg靜脈注射。,Circulation,2002,106:2514-196,19,藥物,阿義嗎林半衰期只有幾分鐘，普魯卡因胺為34h，氟卡尼為20h，故應首選阿義嗎林。,因氟卡尼效果優于普魯卡因胺，故次選氟
7、卡尼。,Circulation,2002,106:2514-196,20,重點事項:,試驗前須向患者及其親屬說明本試驗的意義及可能出現的危險，并簽字同意；,患者禁食并保持安靜,停用抗心律失常藥物5個半衰期以上；,持續12導聯心電監護及血壓監護，電極的放置要正確；,建立靜脈通道，備齊各種搶救藥品；,搶救設備如除顫儀、臨時起搏器、氣管插管、呼吸機等處于待用狀態。,Circulation,2002,106:2514-196,European Heart J,2003,24:1104-12,21,停止用藥的標準:,藥物達靶劑量；,試驗呈陽性；,出現室性心律失常（如頻發室性早搏、室性心動過速、竇性停搏、
8、II度II型以上房室傳導阻滯等）；,心電圖QRS增寬30；,出現顯著低血壓。,Circulation,2002,106:2514-196,European Heart J,2003,24:1104-12,22,陽性判定標準：,心電圖由II或III型轉變為I型；,基礎心電圖陰性，試驗中心電圖,V,13,任一導聯J波振幅增高2mm；,由III型轉變為II型心電圖，是否判為陽性，尚需進一步研究。,Circulation,2002,106:2514-196,23,并發癥及處理：,主要并發癥為室性心律失常，包括室性心動過速及心室顫抖。,一旦出現，應立即停藥，必要時行直流電擊除顫和或以異丙基腎上腺素13g
9、.min-1靜脈注射（Brugada P本人的經驗）；,出現嚴重低血壓者作相應處理。,Circulation,2002,106:2514-196,24,25,26,Basal：室顫發作后，心電圖呈I型改變；PRE：試驗前，心電圖大致正常；,POST：用藥后，心電圖呈I型改變。,27,28,29,BrS ST段抬高的機制,BrS患者由于心肌鈉通道加速失活，鈉內流減弱，使Ito1離子流的強度遠大于參與復極1期末離子流平衡的其他電流，導致心外膜心肌動作電位平臺期喪失，在心內膜與心外膜心肌之間形成電位差，造成2相折返。,JACC,2003,41:1665-71,30,BrS ST段抬高的機制,右心室心
10、外膜下細胞的電生理特征：復極1期末以外向離子流為主（主要為瞬時外向鉀電流），動作電位圖形“尖峰穹隆狀，而心內膜下心肌則否。心電圖相應的出現J 波和ST段抬高。,JACC，2003，42:401-9,31,32,RAO30,o,LAO 60,o,顯示電極位置。氟卡尼靜脈注射后，只有心外膜單相動作電位時間延長。,33,34,BrS藥物激發試驗的機制,阿義嗎林、氟卡尼及普魯卡因胺作為強鈉通道阻斷劑對發生突變鈉通道的阻斷作用更加顯著,使鈉內流減少,加劇了復極1期末離子流的失衡；,心電圖表現為J波振幅增高及ST段抬高更加明顯,或者使隱匿的BrS心電圖顯現出來。,JACC,2003,41:1665-71,
11、35,BrS藥物激發試驗的機制,鈉通道對藥物的反應不同,呈突變特異性。,如存在于LQT3的Y1795C突變的鈉通道對氟卡尼的反應與野生型鈉通道的反應相似；,Y1795H（存在于BrS）或D1790G（存在于LQT3）突變的鈉通道對氟卡尼更加敏感（為野生型的4倍）。,J Gen Physiol,2002,120:39-51,36,BrS藥物激發試驗現狀,1996年，Miyazaki等最早對Brugada 綜合征進行藥物激發試驗，4例中3陽性。,JACC，1996，27：1061,37,BrS藥物激發試驗現狀,A組SCD幸存者BrS心電圖（n=58）：,A1組24例，ECG持續異常；,A2組34例
12、，ECG一過性正?；?。,B組由3個BrS家族構成（n=19）,均測定其基因型。,C組為對照組（n=53）,包括8例ARVD患者。應用藥物：Ajmaline、Flecainide及Procainamide。,隨訪4332個月。,Brugada P，et al.Circulation，2000，101:510,38,BrS藥物激發試驗現狀,A2組患者激發試驗均陽性，隨訪中12（35%）例再發VF/SCD。A1組5例（21)再發 VF/SCD，（P0.05）,B組11例陽性，以所測定的基因型為標準，試驗的敏感性、特異性為100。,C組全部陰性，包括8例ARVD者。,本實驗可用于兩者的鑒別。,Brug
13、ada P，et al.Circulation，2000，101:510,39,BrS藥物激發試驗現狀,最近，Priori 等對21例臨床診斷的BrS患者行激發試驗，均陽性；,2個月內又對其中的20例再次行本實驗，可重復性為100；,PACE,2003,26(1p2):338-41,40,BrS藥物激發試驗現狀,Rolf等以Ajmaline行激發試驗（n=165），,其中2出現室性心動過速（試驗結果亦陽性）；,其中1例停止注藥后，室速立即停止；1例試驗前心電圖呈BrS I型，注藥后出現持續性室性心動過速，行電擊復律成功。,因此認為本試驗相對平安。,European Heart J,2002,2
14、3(Suppl):165,41,當前BrS研究存在的問題,SCN5A致病基因只在20的BrS患者中被發,現，因此BrS肯定不是單基因疾病。,Brugada 綜合征2型（BrS2）的致病基因定,位在3p22-25,此基因與的BrS致病基因無關，其表達產物可能是對鈉通道起調制作用的蛋,白質。,Weiss R,et al.Circulation,2002,105:707-13,42,當前BrS研究存在的問題,2002年ESC出臺的診斷標準只是暫時性的、妥協性的，有待于進一步總結完善。,積極尋求可靠的預后危險分層的方法，應開展多中心協作研究，包括藥物激發試驗。,積極開展分子生物學研究，尋找其他致病基因。,43,謝謝！,44,
Brugada綜合征藥物激發試驗
