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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,慢性心力衰竭腎損害研究進展,范利,解放軍總醫院,主要內容,心,.,腎疾病的交互關聯,心衰對腎臟的影響,治療展望,心血管,疾病與,慢性腎臟,疾病,心血管疾病的危險因素：高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、吸煙和代謝綜合征等同樣是慢性腎臟疾病的危險因素。,心血管疾病可通過低灌注、血栓栓塞等機制對腎臟產生負面影響。,心血管疾病與腎臟疾病相互影響，形成“惡性循環，最終“一損俱損。,心腎標志物,心腎標志物包括肌鈣蛋白、N末端腦利鈉肽前體NTproBNP、胱抑素cystatin C和超敏C反響蛋白hsCRP。,新型標志物可預
2、測所有人群的心血管源性和腎源性死亡。,心腎標志物,和傳統標志物相比，這4種新型標志物中2種升高可使死亡風險增加3倍，3種升高使死亡風險增加7倍，4種都升高那么死亡風險增加16倍。,心腎標志物,NTproBNP對于診斷左心室功能不全LVD有重要的意義，但對于慢性腎臟病患者，容易受到患者容量負荷、腎排泌能力下降等因素干擾。,國外的研究證實終末期腎臟病患者NTproBNP7200ng/L提示LVD。,腎功能惡化與心衰 患者預后不良相關,多因素生存分析顯示，腎功能是判斷心衰預后的一項強有力指標。,腎功能惡化是心衰患者死亡或再次住院的獨立危險因素。,心衰嚴重程度和每日速尿劑量是腎功能惡化最重要的預測因素
3、。,心力衰竭的發生機理,心力衰竭,左心室收縮末容量,左心室舒張末容量,左心室舒張末壓力,左心房壓力,肺動脈壓力,肺毛壓,肺充血、肺水腫,缺氧,射血分數,心排血量,外周(腎動脈)灌注缺乏,冠狀動脈灌注缺乏,心源性休克,后向性衰竭,前向性衰竭,腎血流動,力學變化,腎血流量減少,腎血流重新分布,腎小球濾過率下降,神經內分泌,激活作用,腎交感神經和,兒茶酚胺的作用,RAAS,的作用,血管加壓素的作用,心力衰竭時對腎臟的影響,一,.,心衰時腎血流動力學變化,1.,腎血流量減少,隨著心衰加重，腎血流量逐步減小，腎小球濾過率下降。通常腎血流量與年齡和心功能減低程度呈正比，且在運動時減低更為明顯。心功能下降，
4、造成心排血量降低，使腎灌注量降低及腎小動脈收縮，導致腎內血管阻力增加。,2.,腎臟血流重新分布,心衰時，由于心排血量下降，激活腎交感神經或升高血管緊張素,、去甲腎上腺素、血管加壓素等激素水平，使富含交感神經末稍的腎皮質血管收縮，腎血流量明顯減少，且從外部皮質腎單位向髓質腎單位重新分布，促使水、鈉重吸收增加。,一,.,心衰時腎血流動力學變化,3.腎小球濾過率GFR下降,心衰時GFR一般是降低的，其降低程度與心衰程度大致呈正比。同時因腎血流量降低較GFR的下降更為明顯，使腎小球濾過分數 GFR/腎血漿流量增大，導致圍繞近端腎小管的出球小動脈和毛細血管內的蛋白質濃度增加，促進腎近端小管重吸收水、鈉增
5、加。早期或輕度心衰時，由于機體的代償機制,GFR下降可不明顯。心衰嚴重時，由于腎小管過度收縮，使GFR降低更為明顯。,二,.,神經內分泌激活作用于水鈉代謝,心衰時，心排血量的降低，激發了包括神經內分泌激活的一系列復雜的代償機制，以維持體循環的穩定。,血管收縮系統：交感神經系統(SNS)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)和精氨酸血管加壓素(AVP)激活，通過對腎臟起直接作用和對血流動力學的非直接作用，促使水鈉潴留。,血管舒張系統：利鈉肽、前列腺素E2和I2等。但由于血管舒張系統的作用缺乏以減少血管的收縮效應，故導致機體的外周血管收縮，擴大細胞外液的容量，形成水鈉潴留。,神經內分泌過度激活
6、的惡性循環,心腔擴張,心肌損害,心肌肥厚,后負荷,心排出量,前負荷,SNS,RAAS,AVP,鈉水潴留,外周阻力,1.,交感神經興奮和兒茶酚胺釋放增加,心衰時,：,血壓降低頸動脈竇壓力感受器發放抑制性沖動減少,氧飽和度降低，,CO,2,濃度增高，頸動脈竇化學感受器興奮性增加,腎素,-,血管緊張素系統激活，加強交感神經受兒茶酚胺的外周效應,中樞興奮,中樞抑制,交感神經興奮兒茶酚胺釋放增加,兒茶酚胺類物質增多的正負效應,心肌收縮力增加,動脈收縮維持血壓,靜脈收縮維持心室充盈,腎血管收縮減少水鈉排出,激活腎素血管緊張素系統,血管加壓素分泌增加,導致心肌壞死（細胞內,Ca,+,超載）,血管收縮,后負荷
7、增加,心肌重塑,受體信號傳遞減敏,心肌耗氧增加,心律失常,部分代償,CHF,心功能,CHF,失代償,2.,腎素,-,血管緊張素,-,醛固酮系統活性增加,心衰時：,腎血流量減少,交感神經興奮腎血管收縮 腎缺血,腎素分泌增加,血管緊張素,生成增加,醛固酮,醛固酮生成增加的效應,水鈉潴留，容量負荷增加。,血管收縮，阻力負荷增加。,促進,NE,活性，刺激血管加壓素釋放。,排鉀增加，心肌細胞失鉀。,促進心臟間質細胞及其它組織纖維細胞合成膠原蛋白，促進心肌細胞纖維化，促進病理性左室肥厚，心臟舒張功能下降。,促進血管中層肥厚，血管硬化，彈性減低。,心臟舒張功能受損。,心臟局部,RAAS:,心力衰竭時心臟局部
8、血管緊張素轉換酶活性增加,心臟局部血管緊張素,II,增加,加強,AC,作用,促使冠狀動脈阻力增加,心肌缺血加重;促進心肌重塑,心功能下降,加重心力衰竭.,RAAS,與心力衰竭,血管緊張素原,血管緊張素,I,血管緊張素,II,腎素,ACE,AT,1,AT,2,醛固酮,水鈉潴留,心肌纖維化,旁路,3.,精氨酸血管加壓素,(AVP),的作用,心衰時，,AVP,分泌增加。,AVP,的抗利尿和外周血管收縮作用導致水鈉潴留和心室后負荷增高。血漿,AVP,濃度與血漿腎素活性直接相關，與血清鈉濃度呈負相關。改善全身血流動力學的治療措施能抑制,AVP,分泌，促進利尿,。,4.,內皮素水平增加,血管內皮受損,促進
9、血管加壓素分泌,血小板聚集激活,去甲腎上腺素 內皮素水平,血管加壓素,白介素2,促進醛固酮分泌增加,三,.,心衰時腎功能改變及相關臨床表現,1.水鈉潴留,心衰早期如給患者鈉負荷會出現腎排鈉時間和重建平衡時間延長?；颊唧w重增加比正常人快。隨著心衰進展，先出現間歇性水腫，以后呈持續性外周水腫，說明鈉水潴留致細胞外容量增多，腎臟加大對鈉排泄的能力受損。心衰晚期表現為循環淤血的病癥和體征，體靜脈壓、肺動脈壓、心內壓升高致使全身水腫。,三,.,心衰時腎功能改變及相關臨床表現,2.氮質血癥,主要是腎前性，與有效腎血流量及GFR下降有關。在根底腎臟疾病或老年患者，即使輕度GFR下降也會使血肌酐及尿素氮顯著升
10、高。難治性心衰，腎臟由于持續性低灌注，導致腎小管上皮細胞廣泛變性和壞死，甚至產生腎硬化，出現持續性氮質血癥和尿毒癥。,3.腎小球濾過膜一過性損傷的表現,心衰患者，特別是有過腎臟疾病或老年患者，易出現蛋白尿，為腎小球性,一般不超過0.51.0g/d，常與心衰的嚴重程度呈正相關。,三,.,心衰時腎功能改變及相關臨床表現,4.腎臟對損傷因子的敏感性增加,由于GFR下降，藥物或其它代謝產物排泄減慢，易發生蓄積,加上腎小管內尿液高度濃縮，使腎毒性藥物的毒性作用增加。另外，腎臟對缺血的敏感性也增加。,5.腎梗死,心衰時，可在左心房或左心室內形成附壁血栓，脫落后可引起腎梗死。小的腎梗死可無臨床病癥，較大的腎
11、梗死表現為突然腰痛和血尿，腎功能也進一步惡化。,慢性心衰,腎損害,貧血,貧血對心腎的影響,文獻報告,貧血是,CHF,一個獨立的致死因素,。,貧血嚴重程度與,CHF,分級呈正相關，在,NYHA14,級患者中，貧血發生率遞增，分別為,9.1%,、,19.2%,、,52.6%,和,79.1%,。,腎功能不全條件下，心臟對貧血引起的缺血耐受性降低，,貧血對心腎的影響,心衰引起貧血的原因,腎缺血EPO生成減少,EPO、轉鐵蛋白等尿中喪失,ACEI/ARB抑制EPO產生,糖尿病環境導致EPO生成減少,浮腫導致血液稀釋,EPO抵抗,貧血對心腎的影響,心率增快,每搏量增加,高排出量血循環，后負荷增加,心肌缺血
12、缺氧致心肌收縮力下降，加重充血性心力衰竭,主要是缺氧對腎皮質、髓質的損傷,一般治療,1.去除或緩解根本病因：,主動脈瓣疾患有暈厥、心絞痛可行瓣膜修補或置換術；缺血性心肌病心衰患者行冠狀動脈血管重建術；甲亢的治療,室壁瘤的手術矯正等。,2.去除誘因：,控制感染，治療心律失常；糾正貧血、電解質紊亂和酸堿平衡失調等。,3.改善生活方式，降低心臟損害的危險性：,如戒煙、戒酒，肥胖患者應減輕體重；控制高血壓、高血脂、糖尿病；飲食宜低脂、低鹽，預防呼吸道感染等。,一般治療,4.密切觀察病情演變及定期隨訪：,了解患者對飲食及藥物治療的依從性，因為的不良反響等，及時發現病情惡化并采取措施。,5.防止使用腎毒性
13、藥物：,對于伴有感染的患者不要將氨基甙類抗生素與利尿劑聯合使用。注意調整主要經過泌尿系統排泄藥物的臨床使用劑量。,藥物,治療,心肌收縮力降低,(,心腎模式,),40-60,年代,洋地黃,利尿劑,心室負荷過重,(,心循環模式,),70-80,年代,血管擴張劑,正性肌力藥,RAAS,交感神經,(,神經內分泌紊亂,),90,年代,ACEI,-,阻滯劑,心室重構,心室擴張,肌細胞凋亡,心排血量,心肌收縮力,前負荷,(,舒張期容量,),后負荷,(,射血阻抗,),心 率,強心劑,利尿劑,硝酸酯,動脈擴張劑,ACEI,硝普鈉,抗心律失常藥,利尿劑應用,減少血容量，降低心臟前負荷，減輕肺和體循環淤血，大量排,
14、Na,，降低血管壁張力，減輕心臟后負荷，減輕周圍組織和內臟水腫。,機理：,擴張動脈，降低心臟后負荷,擴張靜脈，降低心臟前負荷,種類：,選擇性擴張靜脈為主的藥物,:,硝酸酯類；,選擇性擴張動脈為主的藥物,:,哌唑嗪；,酚妥拉明、壓寧定、肼苯噠嗪,.,均衡擴張動,靜脈的藥物,:,硝普鈉,ACEI,血管擴張劑,ACEI,有明顯的腎臟保護作用,腎臟病學界普遍認為ACEI存在明顯的非降壓依賴性腎臟保護效應。,在保護腎臟治療方面，已有循證醫學證據顯示，ACEI和ARB聯合應用對腎臟保護作用優于單藥治療。,2003年完成的COOPERATE試驗，應用氯沙坦或和群多普利治療非糖尿病腎病患者，顯示聯合治療組主要
15、終點比單藥組下降50以上。,ACEI,療效好,ARB,無法取代,ONTARGET,研究結果再次夯實,ACEI,領先地位,(25620,例,替米沙坦,雷米普利,隨訪,56,個月,),在糖尿病腎病患者中,ACEI,可顯著降低總死亡率,ARB,雖能延緩,糖尿病腎病進展,但卻不能,降低總死亡率,ACEI,可顯著降低左室收縮功能異常,慢性,心衰,冠心病患者,總死亡率,而,ARB,缺乏此效益,ACEI,療效好,ARB,無法取代,在高危患者中ACEI治療有效的證據遠比ARB充分和確切.如ACEI治療慢性心衰的隨機臨床研究至少30余項,而且結果幾乎完全一致.匯總分析說明與撫慰劑組相比,ACEI組死亡或因心衰惡
16、化住院的累積發生率降低35%,血壓治療協作組進行的匯總分析說明兩者都可通過降壓來減少心血管事件,但ACEI還具有降壓以外顯著減少冠心病的效益,ACEI,的應用,慢性心衰,冠心病,糖尿病腎病或高危糖尿病患者都應首先考慮和長期應用.,禁忌或不能耐受除外,無病癥的左室功能不全(EF35-40%),有液體潴留者與利尿劑合用,ARB,的應用,ARB,治療心力衰竭有效,但未證實相當于或是優于,ACEI,；,未應用過,ACEI,和能耐受,ACEI,的心衰患者,仍以,ACEI,為首選。,ARB,可用于不能耐受,ACEI,的患者，如咳嗽、血管性水腫；,ARB,與,ACEI,相同,亦能引起低血壓,高血鉀及腎功能損害惡化；,心力衰竭患者對,-,受體阻滯劑有禁忌證時,可,ARB,與,ACEI,合用。,ACEI,與,ARB,合用有無益處,?,在降壓治療方面尚無循證醫學證據支持二者聯用,臨床并不將它們作為首選配伍治療的藥物,.,在保護腎臟治療方面已有循證醫學證據。,(,COOPERTE,試驗治療糖尿病腎病,3,年,結果顯示主要終點,SCr,升高,1,倍或進入終末期腎病,:,單藥治療組,23%,聯合治療組,11%)
慢性心力衰竭腎損害研究進展范利
