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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,護理查房,中暑,1,時間：,2,地點：四樓多功能廳,3,匯報人：張倩倩,4,主查人：張倩倩 姚小嬌,5,參與人員：全院護理人員,1,熱射病,2,肺部感染,3,低鈉低氯高鉀血癥,4,急性上消化道出血,5,糖尿病,疾病診斷,簡要病史,患者，沈永春，男性，50歲。因：發熱伴意識不清2小時余入院?；颊?小時余前被家人覺察昏迷倒地在單位門衛室，呼之不應，不能言語，全身皮膚溫度高，當時無嘔吐，無肢體抽搐，無氣急，無
2、發紺水腫，無咳嗽咳痰，遂呼120來我院急診，就診時患者昏迷不醒，大小便失禁，測體溫42.2，血壓69/45mmHg，馬上予開通靜脈通路，大量補液，氣管插管，機械通氣，吸痰可見口腔內血性液體，安乃近肌注、甲強龍靜推、物理降溫。查頭顱及胸部 頭顱CT平掃未見明顯特別。胸部CT慢支伴兩肺感染考慮。急診以“中暑”收住入院。有糖尿病病史8年余，平素血糖掌握不詳，未服藥治療。,假設你是當班護士，該怎么辦？,體格檢查,T 38,P 90次/分,R 16次/分，BP 82/51mmHg,GCS1+T+3分，神志昏迷，全身皮膚可見多處紅疹，雙側瞳孔等大等圓，直徑0.2cm，光反射存，雙肺呼吸音低，少許濕羅音，心
3、律齊，腸鳴音3-5次/分，肌張力肌力檢查不能協作，病理征未引出，舌苔未見，脈數。,中醫辨病辨證依據及鑒別診斷,患者男性，,50,歲，因,“,發熱伴意識不清,2,小時余,”,入院。舌苔未見，脈數。四診合參，本病中醫屬,“,昏迷,”,范疇，證屬,“,熱撓神明,”,，病位于神明，病性屬實證?；颊咭蛲飧酗L熱，熱撓神明，神明受阻發為本病。舌脈為有熱之象。與癲癇鑒別，后者以意識不清，四肢抽搐，嘔吐白沫，喉間異響為主癥，不符合。,ICU,病程,入科后患者神志昏迷，機械通氣。冰袋冷敷，冰毯、冰帽亞低溫治療，去甲升壓，力月西+芬太尼鎮痛冷靜，生長抑素 抑制腺體分泌，21:50測T:35.1，暫停冰袋、冰毯及冰帽
4、降溫。21：56血氣示：Na+:105mmol/L，告知值班醫師，按危急值流程處理，遵醫囑予林格1000ml+濃鈉60ml靜滴補鈉治療。,患者神志昏迷，機械通氣，留置鼻胃管及右頸內深靜脈。抽取血培育，留取痰培育送檢，行床邊心電圖、B超檢查,13：00患者神志轉清，回抽胃管可及200ml淡綠色液體，留取嘔吐物潛血送檢。血糖8.1-15.3mmol/L。,患者神志清，機械通氣，纖支鏡檢查，主氣道大量白色粘痰，右主支氣管少量白色稀痰，監測CVP，當天CVP5-8mmHg,膀胱壓9cmH2O,qd監測，血糖9.0-18.8mmol/L,胰島素10u-8u-6,解黑爛便100g,留取大便常規，結果顯示隱
5、血強陽性。,12：45拔除口插管，留取導管培育，霧化吸入后改雙鼻腔4L/min吸氧。,7.16,7.17,7.18,ICU,病程,患者神志清，對答切題，無大汗，無胡言亂語等低血糖表現，GCS4+5+6分，7:40快速血糖2.6mmol/L，按危急值予10%葡萄糖250ml靜滴,8:00血糖7.2mmol/L。當天血糖在mmol/L之間波動，胰島素皮下注射2次，5:29測膀胱壓5cmH2O，予瑞代500ml養分支持。,患者神志清，對答切題，自訴饑餓感，肌力及肌張力正常，全身皮膚仍可見多處紅疹，以雙腋下為甚，T36.9-37,血鈉仍偏低122-123mmol/L，連續補鈉對癥治療，開通流質飲食。膀
6、胱壓4.5cmH2O，血糖，胰島素皮下注射過一次，為10u。,7.19,7.20,7.21,患者神志清，雙側瞳孔等大等圓,直徑約0.25cm,光反響靈敏，雙腔鼻導管4L/min氧氣吸入，生命體征平穩，膀胱壓7cmH2O,血糖11.3-14.3mmol/L，轉一般病房連續治療。,你知道常見危急值嗎,T,變化,入院后每日,18,點體溫變換,日期,項目,7,月,16,日,7,月,17,日,7,月,18,日,7,月,19,日,7,月,20,日,T(),38,36.8,36.2,36.9,37.1,試驗室檢查,日期,項目,7,月,18,日,7,月,19,日,7,月,21,日,肌酐,ummo/L,82.3
7、,62.7,51,肌鈣蛋白,ng/L,1.62,0.77,0.5,試驗室檢查,日期,項目,7,月,16,日,7,月,17,日,7,月,18,日,PT,（,S,）,14.7,12.7,13.3,APTT,（,S,）,32.1,29.5,31.2,試驗室檢查,日期,電解質（,mmol/L,）,K,NA,7,月,16,日,5.53,115.3,7,月,17,日,3.59,142.3,7,月,18,日,3.05,140.3,7,月,20,日,3.64,135.5,血氣分析,日期,血氣分析（,mmol/L,）,PH,PCO,2,（,mmHg,）,PO,2,（,mmHg,）,HCO,3,-,(mmol/L
8、),BE(mmol/L),LAC(mmol/L),葡萄糖,(mmol/L),7,月,16,日,7.312,31.5,121,15.9,-9.5,2,32,7,月,17,日,7.444,23.8,99.7,16.5,-5.8,2.3,23.3,7,月,18,日,7.299,24.6,152,11.9,-13.1,3.2,18.5,7,月,19,日,7.443,32.2,143,21.7,-0.8,1.3,7.4,7,月,20,日,7.326,24.3,209,12.4,-11.7,1.1,21.1,7,月,21,日,7.449,31.1,149,21.3,-1.1,0.9,13,血氣分析,出入水
9、量變化,出入量變化,日期,項目（,ml,）,7,月,16,日,7,月,17,日,7,月,18,日,7,月,19,日,7,月,20,日,入量,6739,4269,3891,3560,3660,出量,3900,3700,4750,3700,4900,尿量,3900,3300,4600,3700,4900,Marjory Gordon 安康型態評估,1.安康感知-安康治理型態：患者，男性，50歲。有糖尿病病史8年余，平素血糖掌握不詳，未服藥治療。入院時患者昏迷、高熱，家屬及患者缺乏對疾病的了解。,2.養分-代謝型態：患者身高：臥床，體重：臥床。尋常胃納可，入院時禁食，7.17日予留置胃管，靜脈養分治
10、療。,3.排泄型態：患者尋常大小便自解，入院時大小便失禁，入院后予留置導尿，尿色清。,Marjory Gordon 安康型態評估,4.活動-運動型態：患者入院前活動正常，生活自理，入院時患者神志昏迷，臥床不起，無自理力量，日常生活由護士照看，予2小時翻身拍背。入科后患者呼吸機幫助呼吸。7.18日拔管后，予雙腔鼻導管4L/min吸氧。,5.睡眠-休息型態：患者入院前睡眠正常，入院后昏迷，予力月西及芬太尼鎮痛冷靜，RASS-1分。,6.認知-感知型態：患者平日思維清晰，理解表達力量正常，聽力、視力均正常?；颊呷朐簳r意識昏迷，7月17日神志轉清。,Marjory Gordon 安康型態評估,7.自我
11、感知-自我概念型態：入院時患者神志昏迷，無法評估，7.17患者神志轉清，對自身疾病和治療生疏有欠缺，有生存下去的愿望。,8.角色-關系型態：患者農民，家庭經濟條件一般。夫妻關系和諧，醫患關系良好，社會支持系統完整。,9.性-生殖型態：患者表現正常，不存在該方面的生理、心理或病理問題，配偶健在，現有繼女1人。,10.應對-應激耐受形態：個人應對挫折力量欠佳，目前能夠正確對待疾病，被動協作治療。,11.價值-信仰型態：患者文化背景與種族背景無殊，對安康問題的看法與生疏欠妥。,該患者存在哪些護理問題？,意識障礙,體溫過高,低效性呼吸型態,水、電解質紊亂,潛在并發癥：休克、心跳驟停、,MODS,，壓瘡
12、,護理診斷,有效循環缺乏,護理診斷與措施,【P1】：急性意識障礙(7.16),【R/T】：與高熱所致大腦神經功能受損有關,【G】：患者意識障礙減輕,【I】：1、評估患者意識障礙程度，嚴密觀看患者病情變化。,2、保持呼吸道通暢，頭偏向一側，準時吸除和清理口腔分泌物，防止嗆咳窒息。,3、嚴密觀看患者生命體征，準確記錄出入量。,【O】：7.17患者神志轉清,護理診斷與措施,【P2】：體溫過高7.16,【R/T】：與機體熱調整機制障礙有關,【G】：體溫降至正常,【I】：1、頭部、全身亞低溫治療儀應用。,2、全身大動脈處冰袋冷敷 。,3、應用冰毯物理降溫。,4、降溫過程中嚴密監測體溫，每30分鐘監測一次
13、，依據體溫調整降溫措施。,【O】：7.16患者體溫降至正常以下,護理診斷與措施,【P3】：低效性呼吸型態,【R/T】：與肺的順應性降低，呼吸肌疲憊有關,【G】：保持呼吸道通暢，預防VAP發生,【I】：1、氣管插管，賜予呼吸機幫助通氣。,2、監測血氧飽和度，呼吸形態，血氣分析。,3、準時吸除氣道和口腔分泌物，保持呼吸道通暢。,4、鎮痛冷靜藥物使用。,【O】：7.16插管予機械通氣，SPO2100,護理診斷與措施,【P4】：有效循環缺乏,【R/T】：與出汗和心功能不全有關,【G】：補充循環血量，維持正常血壓,【I】：1、開通兩路靜脈通路，快速補液。,2、遵醫囑予靜脈輸血，補充膠體溶液,3、監測患者
14、生命體征，尿量及乳酸水平。,4、遵醫囑應用血管活性藥物。,【O】：7.16患者在去甲腎上腺素作用下血壓正常，生命體征平穩。,護理診斷與措施,【P5】：水、電解質平衡紊亂,【R/T】：與暑熱耗竭體液有關,【G】：維持水電解質平衡,【I】：1、輸液過程中嚴密掌握輸液速度，合理補液，避開過量造成器官負荷加重。,2、準時補充各電解質，維持水、電解質平衡，避開酸堿失衡。,3、嚴密監測患者的出入量，準時記錄。,4、監測患者的血氣結果和電解質結果。,【O】：7.20患者試驗室檢查：K 3.64mmol/L,Na 135.5mmol/L。,護理診斷與措施,【P6】：潛在并發癥：休克、心跳驟停、MODS，壓瘡、
15、糖尿病腎病,【R/T】：與高熱損害神經系統，各臟器功能，導致長期臥床有關。,【G】：無并發癥發生,【I】：1、親密觀看患者神志，瞳孔，生命體征變化。,2、觀看患者的心電監護的波形，有無心律失常。,3、監測患者的試驗室結果，心電圖變化。,4、2h翻身拍背，臥氣墊床，保持床單位潔凈潔凈。尾骶部皮膚予六一散涂擦。,5、掌握血糖，應用胰島素制劑。,【O】：7.21患者轉一般病房連續治療，無并發癥發生，,安康宣教,進展心理護理，勸慰病人，鼓舞病人協作治療，告知患者應盡量避開高溫作業，必需高溫作業時必需加強勞動防護，口服藿香正氣液等解暑藥物以及補充含鹽0.3的涼爽飲料。,尋常掌握血糖，飲食清淡，掌握飲食，
16、避開吃甜食，口服降血糖藥物，常常監測血糖變化，必要時注射胰島素制劑。,患者有上消化道出血，勸慰病人放松心情，盡量頭偏向一側，保持呼吸道通暢，少量出血，以進流質飲食為宜。條件許可時，應在短期內以牛奶為主要食物。牛奶能中和胃酸，有利于止血。流質飲食除牛奶外，還可用豆漿、米湯、藕粉等。大量出血，應臨時禁食，快速由靜脈輸液。嚴峻休克時則應預備輸血。,低血糖的處理及安康宣教低于3.9mmol/L,低血糖安康宣教,1.飲食：飲食有規律，做到定時，每天進餐時間相對固定，定量，嚴格依據醫生制定的飲食量進食，忌忽多忽少，依據治療方案一日三餐或四餐，不能為了掌握血糖而過分掌握飲食。,2.運動：以有氧運動為宜，飯后閑逛，打太極，慢跑等，假設進展較猛烈運動后應當增加飲食。,3.用藥：嚴格按醫囑服藥或注射胰島素，不能擅自更改時間和劑量，飯前30min服的藥是雙胍類，如：二甲雙胍；與第一口飯咬碎服的藥是-糖苷酶抑制劑，如拜糖平；進餐時服的藥有諾和龍。,4.注射胰島素：教會病人和家屬準確的注射方法。交代注射胰島素的留意點：劑量肯定要準確，中效與短效混合使用時先抽取短效再抽取中效，使用諾和筆者，注射前反復搖動約10次
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