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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,氣道狹窄的支氣管鏡下治療,華西醫院,呼吸與危重癥醫學科,呼吸內鏡中心,氣道狹窄的支氣管鏡下治療華西醫院,氣道狹窄的定義,良性氣道狹窄,良性中心氣道狹窄是指氣管、左右主支氣管及右中間段支氣管因各類良性病變引起的氣道狹窄，可導致患者在臨床上出現不同程度
2、的呼吸困難甚至窒息死亡,惡性氣道狹窄是指因各種惡性腫瘤導致氣管、左右主支氣管、肺葉支氣管及肺段支氣管的狹窄.診斷時大多處于晚期階段,失去手術治療時機,而單純放療或化療的效果較差,惡性氣道狹窄,氣道狹窄的定義良性氣道狹窄良性中心氣道狹窄是指氣管、左右主支,一、良性中心氣道狹窄的病因,良性中心氣道狹窄的病因分為,先天性,和,獲得性,兩類，其中成人良性氣道狹窄主要為獲得性良性氣道狹窄，國內最常見的病因則為結核、氣管插管和(或)氣管切開。,一、良性中心氣道狹窄的病因 良性中心氣道狹窄的病因分為,(一)先天性良性中心氣道狹窄,主要見于兒童。最常見者為,完全性氣管軟骨環,(complete trachea
3、l rings of cartilage)、肺動脈吊帶(pulmonary artery sling)及其他心血管畸形(如鎖骨下動脈異常等)壓迫氣道、,巨大氣管支氣管癥,(Mounier-Kuhn綜合征)。,(一)先天性良性中心氣道狹窄 主要見于兒童。最常見者為完,(二)獲得性良性中心氣道狹窄,2感染性炎癥：國內最常見的是,氣管支氣管結核,，真菌感染(如組織胞漿菌和酵母菌)也是原因之一。,1損傷性狹窄：創傷及醫源性因素導致的狹窄是最常見的原因。而,氣管切開術,和,氣管插管,后氣道狹窄在醫源性氣道損傷中最常見；還有理化性損傷。,(二)獲得性良性中心氣道狹窄2感染性炎癥：國內最常見的是氣,3非感染
4、性炎癥：比較常見的是,復發性多軟骨炎,和韋格納肉芽腫，這些氣道狹窄患者往往同時伴有疾病本身特有的臨床表現。,4氣道良性腫瘤：主要有,錯構瘤,、多形性腺瘤、軟骨瘤、纖維瘤、鱗狀細胞乳頭瘤及血管瘤等，還有甲狀腺良性腫瘤或甲狀腺腫引起的外壓性狹窄。,3非感染性炎癥：比較常見的是復發性多軟骨炎和韋格納肉芽腫，,5特發性氣道狹窄：十分少見，為一種圓周形致密纖維性狹窄，多發生于喉部、聲門下氣管近端處，機制不明。,6其他：包括,淀粉樣變,、結節病、硬化性縱隔炎、,骨化性氣管支氣管病,及異物所致的狹窄等。,5特發性氣道狹窄：十分少見，為一種圓周形致密纖維性狹窄，多,02,03,狹窄的類型,(Types),狹窄
5、的程度,(Degree),良性氣道狹窄的形態學分類,04,狹窄的長度,(Length),01,狹窄的定位,(Location),0203狹窄的類型(Types)狹窄的程度(Degree)良,狹窄的定位,狹窄的定位,狹窄的類型,狹窄的類型,狹窄的類型,狹窄的類型,狹窄的程度,狹窄的程度用數字代碼16描述(分為6級)，分別代表狹窄橫斷面積占正常氣管橫斷面積的比例，完全阻塞一般僅見于有氣管切開時。對于動力性狹窄，應該考慮用力呼氣時的狀態。通過操作者的判斷，定出最合適、最接近的狹窄程度。,狹窄的程度狹窄的程度用數字代碼16描述(分為6級)，分別代,狹窄的長度,狹窄的長度,惡性氣道狹窄的分類,根據病因分
6、類：管內型、管壁型、管外型,管內型：氣管內原發惡性腫瘤 如鱗癌、腺癌、肉瘤、惡性淋巴瘤；氣管內轉移瘤,管壁型：腺樣囊性癌、類癌、鱗癌,管外型：常因腫大的甲狀腺、胸腺、淋巴結以及食道腫瘤壓迫所致,惡性氣道狹窄的分類根據病因分類：管內型、管壁型、管外型,氣道狹窄的治療技術,高頻電刀,氬氣刀,激光,冷凍,機械擴張技術（球囊擴張和硬質支氣管鏡擴張）,氣道支架置入,介入治療后氣道再狹窄藥物治療,氣道內近距離放射治療,光動力治療,氣道狹窄的治療技術高頻電刀,高頻電刀,高頻電能產生熱能，作用于腫瘤或者肉芽組織，使之凝固、壞死、炭化及汽化，同時可使血管閉塞；,應用于電凝頭、切開頭、熱活檢鉗和圈套器，可止血、切
7、開、切割、摘除腫瘤；,氣道的良性腫瘤尤其是帶蒂的腺瘤或息肉，高頻電圈套器切割摘除，常為首選的腔內治療方式。,高頻電刀高頻電能產生熱能，作用于腫瘤或者肉芽組織，使之凝固、,針形電刀,圈套器,柱狀電極,針形電刀圈套器柱狀電極,高頻電刀治療模式,電切割：當電流輸出功率相對較大時，組織快速脫水，隨著組織的干燥，電流阻力上升，此時空氣中由于電離子的存在，導電性相對較好，使電流到達鄰近較濕潤的組織中，使其產生電火花。組織產熱來源于兩個方面，其一為電流通過組織的阻力產生的熱量；其二為電火花能量的消散而產生的熱量。后者產生的熱量大于前者，兩種熱量合而為一可使組織細胞爆裂，如果這一過程連續下去，即可產生切割作用
8、。,高頻電刀治療模式 電切割：當電流輸出功率相對較大時，組織快,高頻電刀治療模式,電凝（或稱電灼）：只有電極與組織接觸，才可產生電灼。電火花從電極表面逐步接近組織表明，初始引起表淺組織凝固，如果繼續通電，就會引起較深組織壞死，最終形成堅硬的黑色焦炭。電灼產生的電火花所波及的組織范圍較切割產生的廣泛，電切引起組織凝固包括脫水和電灼，但電灼產生的電火花所波及的組織皆壞死，而脫水不一定都引起組織壞死。,高頻電刀治療模式 電凝（或稱電灼）：只有電極與組織接觸，才,高頻電刀治療模式,混合切割：是指電切割中混合加上凝固止血的功能，它屬于切割和凝結的混合處理。輸出波為切割波混有凝固波，是兩種波的結合而成，混
9、合切割的效果取決輸出波形、輸出功率及手術電極的設計。,高頻電刀治療模式 混合切割：是指電切割中混合加上凝固止血的,高頻電刀治療的選擇,通常對于基底部較窄的病灶可選用電切割模式，用圈套器摘除,對于璞狀狹窄的病灶可選用針形電刀用電切割模式,若病灶血管較為豐富的、基底部較寬的可選擇混合切割模式，用柱狀電極實施切割,對于出血的病灶可選用電凝模式，采用柱狀電極凝固止血,一般電切的輸出功率為,30-35W,，電凝時為,35-40W,高頻電刀治療的選擇 通常對于基底部較窄的病灶可選用電切割模式,APC,氬等離子體凝固（,APC,）又稱氬氣刀，是一種利用氬等離子體束傳導高頻電流，無接觸地熱凝固組織的治療方法,
10、APC氬等離子體凝固（APC）又稱氬氣刀，是一種利用氬等離子,APC,特殊類型的高頻電凝,無接觸式的,直流、側向放電和放射狀放電,趨向運動，自動搜索阻抗最小的（出血的）區域,更適合廣泛、淺表性出血,APC特殊類型的高頻電凝,激光,原理：照射活體組織，光能轉化為熱能發生生物學效應,細胞死亡,蛋白凝固,組織水沸騰,脫水組織汽化,激光原理：照射活體組織，光能轉化為熱能發生生物學效應細胞死亡,氣道狹窄的支氣管鏡下治療課件,不同類型的激光,不同類型的激光,激光治療的適應癥和禁忌癥,適應癥：原則上，只要支氣管鏡能看到的氣道內各種良、惡性病變及各種原因引起的氣道狹窄，光導纖維能對位準確，都可以使用激光治療,
11、禁忌癥：外壓性狹窄、完全閉鎖后的氣道,都可能出現,氣道穿孔,激光治療的適應癥和禁忌癥適應癥：原則上，只要支氣管鏡能看到的,切除增生組織或腫瘤,切割異物：手術縫線,金屬支架,其他異物,破碎結石,鈥激光和,Nd,：,YAG,切除增生組織或腫瘤鈥激光和Nd：YAG,冷凍治療,冷凍組織損傷和死亡機制：,細胞外的結晶對細胞的擠壓并使其變形（冰擠壓效應）,細胞內、外同時結晶所致的碾磨作用,細胞的脫水而導致的細胞崩解,細胞內電解質濃度的增高和細胞膜蛋白質的變性,冷凍治療冷凍組織損傷和死亡機制：,冷凍治療特點,制冷源,CO2,，價廉物美，溫度可達,-79,對含水量豐富的組織效果較好,膠原蛋白、軟骨和血供差的組
12、織對冷凍有良好的耐受性,冷凍治療療效有延遲效應，不適用于解除急性氣道阻塞,冷凍治療特點制冷源CO2，價廉物美，溫度可達-79,凍融和凍切,凍切治療：對于腔內生長的病變可采用凍切治療，凍切是通過將冷凍探頭接觸目標組織進行冷凍后，利用冷凍的,機械性黏附作用,，將探頭拽出氣道時會將部分組織撕脫下來帶出體外，其過程類似于機械切除。由于容易出血，其安全性不如熱消融治療技術。,凍融治療：對于,瘢痕病變,，凍切技術無法實施，則采用凍融治療，凍融治療不促進肉芽組織增生。通常在熱消融治療接近氣道壁時或球囊擴張后采用凍融治療處理剩余病變，有利于減輕瘢痕再狹窄發生的速度與程度。此外，與熱消融相比，冷凍不易導致軟骨的
13、損傷，因此冷凍治療很少發生氣道軟化、塌陷的并發癥。,對于一些含水量較多但易碎的異物（如辣椒頭、藥丸、果仁、壞死組織）可使用冷凍,凍融和凍切凍切治療：對于腔內生長的病變可采用凍切治療，凍切是,機械擴張技術,球囊擴張和硬質支氣管鏡擴張,機械擴張技術球囊擴張和硬質支氣管鏡擴張,球囊擴張是治療瘢痕性氣道狹窄的最主要技術，,治療的優勢是其治療后無明顯的狹窄段延長，狹窄復發時再狹窄的程度比熱消融治療后輕得多，有利于維持氣道復張的療效。,對于形成時間較長、韌性很強的瘢痕，由于瘢痕攣縮，采用球囊強力擴張時會導致張力過度向氣道柔軟的部分傳導從而導致氣道膜部的,撕裂傷,，嚴重者可導致氣管-食管瘺。,球囊擴張是治療
14、瘢痕性氣道狹窄的最主要技術，,支架,適應癥,中央氣道（包括氣管和段以上的支氣管）器質性狹窄的管腔重建,氣管、支氣管軟化癥軟骨薄弱處的支撐,氣管、支氣管瘺口或裂口的封堵,支架適應癥中央氣道（包括氣管和段以上的支氣管）器質性狹窄的,硅酮支架,材料為硅酮，,彈性和韌性好,、,支撐力強,，,組織相容性好,、,無毒,，能有效降低對氣道黏膜的刺激，,不論放置多長時間均可以移除,在外壁每隔一定距離有一些釘狀突起，并借此固定在狹窄段支氣管（缺點還是容易移位）；其內腔表面非常光滑，故粘液不容易堵塞管腔,。,各種類型的硅酮支架,硅酮支架各種類型的硅酮支架,硅酮支架,對于,聲門下狹窄,，T管是一個較好的選擇,幾乎不
15、會移位，T管體外側支起到非常好的固定作用,T管直徑的選擇可以略小于氣道的直徑，從而減少了邊緣管壁兩端刺激氣道壁產生肉芽組織的機會,由于氣管造口的存在，T管的放置和取出過程都更加安全。,氣道護理方便，體外側支開放時可以通過側孔清除氣道分泌物，雖然因為側支角度直，吸痰效果不如普通氣管切開套管，但側支關閉時患者可以,發聲,T,型硅酮支架,硅酮支架對于聲門下狹窄，T管是一個較好的選擇T型硅酮支架,金屬網眼支架,國產鎳鈦記憶合金支架,不覆膜金屬支架,覆膜金屬支架,金屬網眼支架國產鎳鈦記憶合金支架不覆膜金屬支架覆膜金屬支架,金屬支架,適應癥：一般用于惡性氣道狹窄和良性氣道狹窄的,短期放置,優點：具有良好的
16、記憶功能，良好的柔韌性和壓縮性，故容易放置；移位率相對較低。,缺點：金屬裸架不易取出；組織相容性相對較差；支架腔內或支架邊緣再狹窄發生率較高,金屬支架適應癥：一般用于惡性氣道狹窄和良性氣道狹窄的短期放置,良性氣道狹窄介入治療后氣道再狹窄藥物治療,氣道狹窄治療后常會因為瘢痕肉芽組織的增生導致再狹窄,部分患者的介入治療會對氣道壁結構造成二次損傷，修復過程中形成的過量肉芽組織會使氣道梗阻癥狀復現，又迫使患者再次接受介入治療，從而造成,損傷-修復-狹窄-再損傷,的惡性循環,良性瘢痕性氣道狹窄實際上是氣道黏膜固有層等深層結構受損后所觸發的一系列異常的纖維性修復反應，其形成機制與皮膚的增生性瘢痕極為形似。其中，異?；罨某衫w維細胞起到了主導作用,目前可選用具有抑制氣道瘢痕組織增生的作用的藥物包括：,糖皮質激素、絲裂霉素C、曲尼司特及紫杉醇,良性氣道狹窄介入治療后氣道再狹窄藥物治療氣道狹窄治療后常會因,氣道內近距離放射治療,腔內近距離放療通常有兩種方法。,一種為,腔內后裝放療,就是先將盛有同位素的,施源器或導源管,送到合適的病變部位,經 X 線核實位置,再經治療計劃系統計算及優化劑量分布,獲得滿意結
氣道狹窄的支氣管鏡下治療課件
