前瞻心肺復蘇指南（2010年版）

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1、前瞻心肺復蘇指南（2010年版）前瞻心肺復蘇指南（2010年版）南京市第一醫院 史宏偉 目前,心肺復蘇指南的制訂主要以同行共識為基礎,2005 年的心肺復蘇 指南中,仍存在較多懸而未決的問題?，F摘錄介紹美國 Weil 危重醫學研究院文章關于AHA正著手制訂 2010 年國際心肺復蘇指南,預定將于 2010 年 10 月正式出臺。(見圖1)與 2005 年指南比較,新指南的主要變動包括心肺復蘇的優先 次序、低溫治療,以及復蘇后管理等三個方面。40 多年過去了,心肺復蘇(CPR)的 預后仍令人失望,無論院內還是院外心 跳驟停的預后改善均不盡人意。（一）心肺復蘇優先次序的選擇 專家達成的共識：目前專

2、家已對在心跳驟停后及早除顫的重要性達成共識,現有指南建議當院外心跳驟停事件被目擊或者發生院內心跳驟停事件時,假如在現場可以立刻獲得 AED 或者人工除顫器,急救人員應當立刻進行CPR(胸外按壓和人工呼吸)和盡早使用 除顫器;當院外心跳驟停事件發生時未被目擊,尤其是快速反應時間超過 5 分 鐘者,推薦先給予 CPR 然后再給予電擊 除顫。優先除顫還是做 CPR，在臨床工作中,如何界定心跳驟停的早期和晚期比較困難,而且統一用某個時間點來界定 優先除顫還是 CPR 的先后次序難以反 映個體的差異性。近年來對心室顫動(VF)波形的研究 進展給選擇除顫的時機提供了新的思路。研究表明,ECG 波形與心肌的

3、血流 具有明顯的相關性,這樣就可以根據心室顫動(VF)波形決定先行胸外按壓還是先行電擊除顫。如果電擊除顫很有可能終止當前的VF,那么就應立即除顫;相反,如果當前電擊除顫終止VF 的可能性低,那么立刻進行CPR,改善冠脈灌注,準備電擊除顫,這是提高復蘇成功率的 最優先考慮措施。Weil 心臟醫學研究院近年對于VF波形的分析研究取得突破性進展,開發出了組合心電波形幅度與頻率數值的幅度譜面積(AMSA)技術,根據 VF 波形分 析決定優先除顫、還是先行 CPR 后再除顫。因此,除顫不再是僅依據心跳驟停事件發生時間或者急救人員的個體經驗簡 單估計。整合 AMSA 技術的新一代智能商品化自動體外除顫器現

4、已進入臨床試驗階段,當 AMSA 分析表明當前的 VF波形已達到除顫閾值,將提示醫務人員給予除顫,否則的話不考慮除顫,而是繼續給予CPR。AMSA 技術用于除顫治療有望能在 2010 年的心肺復蘇指南中得 以推薦。（二）亞低溫治療 低溫是指恒溫動物體溫低于正常的狀態。與體外低體溫不同,低溫治療是指控制性降低機體體溫。眾多研究表明,低溫治療具有多重 保護效應,可以同時作用于腦缺血級聯損傷反應的多個靶點,其主要保護機制 包括保持脂質膜流動性、抑制破壞性酶 反應、降低再灌注期間腦低灌注區的氧需、抑制脂質過氧化、減輕腦水腫和細胞內酸中毒等。有研究發現低溫治療不但可以減少腦缺血后神經元細胞凋亡,還可以減

5、輕腦白質損傷同時抑制星形膠 質細胞增殖。據報道低溫治療應在缺血 損傷后盡早進行,開始越晚,治療效果越 差。另一方面,由于缺血后損傷過程往往 持續數天,因此延長低溫治療的持續時 間可能對患者有益。目前,無論是院外還是院內,心肺復 蘇的質量均不盡如人意,且復蘇成功后的腦損傷也很常見。低溫治療有望成為新的復蘇措施之一,改善心跳驟停的預后。歷史沿革早在 1959 年,研究人員 已經發現復蘇后若采用低溫治療,有可能明顯改善預后。但令人遺憾的是,當 時人們并沒有敏感地發現低溫治療措 施的益處,低溫治療并沒有得到更多的 關注。2002 年新英格蘭醫學雜志同期發 表分別在奧地利和歐洲進行的院外心跳 驟?；颊叩?/p>

6、溫治療的兩項臨床研究,證明:復蘇后低溫治療能明顯改善復蘇后 神經功能,低溫治療再次引起了廣泛的 重視。美國心臟協會在 2005年心肺復 蘇指南中明確推薦對復蘇后患者實施亞低溫治療,低溫治療再次成為心肺復 蘇領域的新熱點,并將在 2010 年指南中 得到進一步的認可。低溫治療存在的問題 目前低溫治 療仍存在著相當多懸而未決的問題,如 是全身性降溫好還是局部低溫(如選擇 性頭部降溫)好?目前研究基本集中在全 身性降溫治療,然而心跳驟停和心肺復 蘇過程中腦是最容易受損且明顯影響預后的重要器官,從這個角度出發,應首先考慮頭部低溫。其次是早期還是晚期低溫治療好?目前在歐洲通常是采用復蘇成功半小時后全身低

7、溫治療。然而由于腦神經細胞對缺氧的耐受性極為有限,低溫治療宜 盡快實施,甚至在心跳驟停和復蘇的伊始開始實施。第三低溫治療的持續時間多長為宜?歐洲的臨床研究采用 1224小時的低溫治療,是否為低溫治療的最 佳時間?目前尚沒有明確的臨床證據。最后,低溫治療的最佳溫度控制在多少?現有的臨床研究雖采用 3234 ,但仍值得商榷,最佳的低溫溫度目前尚 未有明確的定論。在 2010 年指南最終公布前,美國心臟協會的專家們正遵從循證醫學的原則對上述問題進行討論,期 望給人們較合適的指引。當前專家們已達成共識:復蘇中和 復蘇后進行亞低溫治療能改善心跳驟停 患者的預后和神經功能,越早越好!心臟驟停患者的亞低溫治

8、療方法 動物研究表明,在心跳驟停時即開始 接受低溫治療的動物神經功能預后好于復蘇成功后才接受低溫治療的動物,且聯合應用低溫治療和胸外心臟按壓可以改善長時程心跳驟停后神經功能預后。還有研究發現,低溫治療對驟停心臟的心肌也有保護性作用,但如何在心肺復蘇過程中快速誘導低溫仍然是個難題。對于復蘇再灌注期的低溫治療,動物研究證實常溫復流后進行亞低溫治療可以減輕腦組織損傷。如果將低溫治療時間延長至48小時,其神經保護性作用可能 持續到1個月以上。近年來,在歐洲和澳大利亞進行的多中心隨機對照臨床試驗 均證實,低溫治療可明顯降低患者死亡率 和改善神經系統預后。2005 年美國心臟協會頒布的心肺復蘇指南評價了人

9、工 亞低溫治療證據后指出,對于心跳驟停復 蘇后的患者,如血流動力學穩定,自發產生的輕度低溫(33 )無需復溫治療。對 院前和院內由心室顫動引起的心跳驟停,復蘇后仍昏迷但血流動力學穩定者,應將 其體溫降至 3234,共持續 1224 小時,對患者的恢復有益(E a 級)。對院外、院內非心室顫動引起的心跳驟?；颊?可 采用類似療法(E b 級)。人工亞低溫治療的禁忌證包括:18 歲、孕婦、藥物或中樞神經系統疾病引發的昏迷、心源性休克、平均動脈壓 90mmHg 以及體溫 30 等等。臨床采用的降溫方法包括使用冰袋、裝有循環冷卻劑的冰毯、通過頸動脈冷卻液體灌注、一側頸動脈體外冷卻血液灌注、具有化學冷卻

10、作用的頭盔、含-30 溶液的冰帽以及冰水鼻腔灌洗等。但對于理想的低溫誘導方法和時間仍無定論,也是目前研究的主要方向。（三）復蘇后管理 包括 2005 年指南在內,眾多心肺復 蘇指南的建議并不關注復蘇后治療流程。當前國際上專家已經意識到缺少復 蘇后治療部分是現有指南缺失的環節,2010 年的指南將會強調復蘇后管理的重 要性并做出明確的建議。絕大多數心跳驟停的患者有冠狀動 脈疾病,但如何處理尚缺乏明確的建議。既往對于復蘇后的患者,我們一直采用消極的治療手段:給予開放靜脈通路,應 用血管活性藥物,以及對癥處理。目前歐洲正在進行一項臨床治療研究中,對發 生心跳驟停的患者,無論是否復蘇成功,還是正在進行

11、復蘇,均首先送人心導管室進行 PCI 治療。研究結果表明血管再 通治療顯著改善心跳驟?；颊叩念A后,證實積極主動的治療較傳統消極治療方法能顯著改善患者預后當前新指南制訂研討會中,專家們 意識到在既往的治療中,人們僅關注包 括動脈壓、心臟指數等在內的血流動力學,然而現在人們發現:血流動力學狀況并不能反映重要器官的微循環灌注情況。復蘇后的管理應該著重解決組織氧供和氧耗的平衡問題,應該在微血管水平上改善組織的灌注。2010 年指南對于復蘇后綜合治療管理將會做出說明。當前我們充分的認識到,對于心跳 驟停和心肺復蘇的機制我們還只是一知半解,現有的臨床實踐在很大程度上是建立在經驗基礎之上的,其原因之一是 由

12、于科學研究少之又少。因此,探索之路 任重道遠。圖1 美國心臟協會 2010 年心肺復蘇指南制定進程（注:ILCOR(IrItemadonal Liaison Committee on Resusciudon)國際復蘇聯絡委員會）（四）CPR后惡性心律失?，F狀與進展 在正常情況下,心臟激動起源于竇 房結,并按一定的頻率、速度順序下傳,最后抵達心室肌使之除極。倘若心臟激 動的起源、頻率、速度以及傳導的順序 發生異常,稱為心律失常。1.心律失常的類型和病因 心律失常既是心臟驟停的原因,也 可能是心肺復蘇成功后發生的并發癥。根據其對血流動力學的影響程度可簡單分成惡性心律失常和非惡性心律失 常兩種。前者

13、發作時,可引起嚴重的血 流動力學紊亂,在短時間內危及患者的生命;后者則通常無癥狀或癥狀輕微,血流動力學穩定,一般不危及患者的生命,預后好。心肺復蘇成功后最常見的惡性心律失常是室性心動過速(包括尖端扭轉型室性心動過速)和心室顫動,如處理不及時或不當,仍然可使心臟再次停跳,而降低心肺復蘇的成功率。引起心律失常的原因很多。由于心臟 驟停的患者通常有心臟基礎病變,如冠心病、風心病兒、肌病或心肌炎等。原發性心臟病本身就可以誘發心律失常,而復蘇過程中的一些情況,如心肌缺氧、酸中毒、電解質紊亂,特別是高餌血癥、體溫過低、大量心臟興奮劑的應用以及缺血一再灌注損傷等也可誘發或加重心律失常。2.惡性心律失常的藥物

14、治療 心肺復蘇搶救過程中,除了常規的操作步驟外,及時準確處理各種快速室性心律失常是心肺復蘇成功的關鍵。直流電復律仍是治療室性心動過速和心 室顫動的有效方法。2005 美國心臟協會 心肺復蘇指南建議:在心肺復蘇時,如果 24 次電擊、持續的心肺復蘇和應用血管升壓藥物之后室性心動過速和 心室顫動仍然存在,應考慮給予抗心律失常藥物。值得注意的是:所有抗心律失常藥均有致心律失常作用,而且對心肌收縮功能有抑制作用。復蘇后早期患者都有不同程度的心功能障礙,應用抗心律失 常藥物應小心謹慎。利多卡因是傳統治療室性心律失常藥物,但它對心肌有一定抑制作用。近年各相關指南建議膠腆嗣作為治療惡性心律失常的首選藥物,控

15、制電風暴 和中止室性心動過速發作,基本上替代了利多卡因。因致命性心律失常有復發傾向,有人提出在猝死二級預防中應使用胺碘酮，胺碘酮其他適應證包括:猝死高危者一級預防;心?；蛐乃フ呱溲謹?EF)35%;微伏 T 波電交替;頻發非持續性室速沒有條件接自動除顫器(ICD)植入治療的患者。也有文獻報道膠腆酣 和硫酸鎮合用可以減少心肺復蘇后室性心律失常發生率。在急性缺血和衰竭應激狀態下的心肌易發生心電不穩,常導致惡性心律失常。其本質伴有交感神經激活,表現為交感風暴,出現反復發作性的室性心動過速/心室顫動。因此,應用具有廣譜和多重電生理作用。受體阻滯劑有效。緩慢靜注美托洛爾 0.1-02mg/峙,在一定時

16、間內可完全阻滯交感神經作用。受體阻滯劑對多種離子通道均有作用,能夠抑制自律性、觸發性、折返性三種機制的心律失常,還具有全身性的抗交 感效應,可提高心肌缺血耐受性,對復雜難治性交感風暴心律失常也有良好 效果。3.體外膜肺氧合治療（ECMO）冠心病引起的心臟驟?；颊咴谛姆螐吞K后常常發生頑固性、惡性心律失常,其主要原因是心臟的血液供應未改善。近年來,有學者應用體外膜肺氧合技術來擴大心臟驟停患者的“救治窗口”,即在體外膜肺氧合的支持下對急 性心肌梗死患者行緊急冠脈支架置人術,解決心肌的血液供應問題。體外膜肺氧合是一種呼吸循環支持技術,其原理是經導管將靜脈血引到體外,在血泵的驅動下,經過膜式氧合器氧合,

17、再輸回患者體內,能同時提供 左、右心室輔助,而且可代替肺功能,使心臟和肺臟得到休息的同時,為心肺復蘇患者提供穩定的循環血量,及時有效 地恢復心、腦等重要臟器的血供和氧供。但體外膜肺氧合本身只是一種短期 生命支持的方法,只有在維持全身血流 動力學穩定的基礎上采取綜合治療措施,包括緊急冠狀動脈介入治療,積極 治療原發病,盡快恢復心臟泵血功能和 糾正機體的內環境紊亂,才能有效地減 少或避免惡性心律失常。早期發現和及時處理惡性心律失常雖然能在一定程度上降低心肺復蘇 的早期死亡率,但畢竟是一種補救措施。如果能夠通過心電監測或心電圖 檢查提前預測可能發生的心律失常,進而采取相應的預防措施,對進一步降低復蘇

18、后早期死亡率必將產生積極影響?；谝陨峡紤],我院最近開展了心肺 復蘇療效與心律失常關系的實驗研究。在觀察家兔心室顫動發生前后不同時間點 QT 間期的變化規律中,發現心肺復蘇成功的家兔在復蘇早期出現 QT 間期是預測惡性心律失常的征象。心肺復蘇技術應用于臨床已有幾十年的歷史,但療效仍然不能令人滿意。廣泛開展心肺復蘇的實驗研究對深入理解其病理生理過程、探索其發 生機制和預測疾病轉歸,特別是預測 復蘇后早期心律失常的發生具有重要的意義。2010年國際CPR指南預期變動美國韋爾危重醫學研究院 唐萬春 美國心臟協會(AHA)已著手制訂2010年國際心肺復蘇(CPR)指南。在今年8月16日的第二屆羊城復蘇

19、論壇上,2000年和2005年國際CPR和心血管急診指南制訂者之一唐萬春教授闡述了新指南的預期變動。他指出,新指南的變動將主要體現在復蘇程序優先次序、低溫治療和復蘇后治療等方面。復蘇程序 復蘇病理生理研究為CPR與電除顫“排序”目前多項重要臨床研究結果表明,應在心臟停搏初期盡早除顫,如果快速反應時間超過5分鐘,則先予胸外按壓和人工呼吸,然后電擊除顫。我們團隊的一系列研究較好詮釋了復蘇過程的病理生理機制。約5年前,我們應用光纖氧分壓傳感器直接測量發生室顫心肌組織內的氧含量,意外發現心肌氧含量并非在數十秒內降至最低值,而是逐漸下降,直至室顫后約4分鐘才降至最低值,表明此時心肌才真正處于完全缺血狀態

20、。最近,我們應用正交偏振光譜微循環成像(OPSI)技術直接觀察室顫心肌的微循環變化,發現真毛細血管的血流并非在室顫同時立刻停止,而是逐漸減緩,直至約3.5分鐘后才停止,此時心肌組織的氧供才完全停止。這種現象耐人尋味,理論上室顫心臟已喪失泵血功能,為何心肌組織仍存在灌流?我們對主動脈和心大靜脈壓力差變化進行研究發現,室顫發生后,動脈端和靜脈端壓力差需一定時間進行平衡,僅10 mmHg甚至5 mmHg的壓力差即可維持臟器真毛細血管循環。室顫后主動脈和心大靜脈的壓力差并非驟然消失,而是在約4分鐘后才逐漸消失。這為心臟停搏后及早除顫提供了堅實的理論依據。然而,在臨床實踐中很難界定心臟停搏的“早期”與“

21、晚期”,如何選擇除顫的最佳時機?室顫波形分析研究的進展為此提供了有力幫助。室顫波形與心肌血流明顯相關。室顫波形分析的原理是,如果一次電擊除顫極有可能結束室顫,那么立即除顫就是最有效的治療手段;如果一次電擊除顫成功的可能性較低,那么胸外按壓就是提高復蘇成功率的最有效措施。我們團隊率先在頻域方面組合了幅度與頻率數值的幅度譜面積(AMSA)技術,為選擇除顫時機提供了理論依據。整合AMSA技術的新一代智能自動體外除顫器已進入臨床應用。當AMSA技術分析表明當前室顫波形達到除顫閾值,提示應給予除顫,否則應繼續CPR操作。這項技術有望在2010年CPR指南中獲推薦。低溫治療 盡早開始低溫治療能改善心臟停搏

22、患者預后 早在1959年,本森(Benson)等就已對復蘇后患者采用低溫治療并取得良好效果。2002年,施特爾茨(Sterz)和伯納德(Bernard)在新英格蘭醫學雜志上發表研究結果,表明復蘇后低溫治療能明顯改善心臟停搏患者的神經功能預后。AHA明確將亞低溫治療寫進了2005年CPR指南。近年來,低溫治療再次成為CPR領域的新熱點。目前在低溫治療方面仍有很多懸而未決的問題。全身性降溫與局灶性(頭部)降溫之優劣 目前研究集中于全身性降溫治療,然而在心臟停搏和CPR過程中,腦是最易受損且明顯影響患者預后的重要器官,因此或許應優先給予頭部降溫。早期與晚期低溫治療之優劣 歐洲的醫師通常在復蘇成功半小

23、時后開始低溫治療,美國匹茲堡大學專家研究表明,低溫治療每延遲10分鐘,將造成約10%可逆或不可逆的神經細胞損傷,因此低溫治療宜盡早實施。低溫治療持續時間 施特爾茨基于動物實驗數據采用1224小時的低溫治療,但更早實施低溫治療能否縮短治療持續時間,目前尚無定論。低溫治療最佳溫度 施特爾茨采用3234,但最佳溫度亦無定論。我們最近對成年豬開展了一項研究,在CPR開始時經雙鼻腔插入導管至靠近顱底處,將氧氣和全氟化學物混合霧化后輸入,在供氧同時產生明顯的局灶性顱底低溫,降低腦溫度。結果表明,低溫治療組8只動物均恢復自主循環,96小時后均存活,且神經功能缺陷輕微;而正常體溫組8只動物中7只恢復自主循環,

24、96小時后僅2只存活,且神經功能缺陷嚴重。本研究提示,在CPR期間盡早實施針對腦部的低溫治療能改善患者預后。復蘇后治療 復蘇后治療重在恢復重要器官有效灌注 多項大型臨床研究表明,大多數經CPR恢復自主循環的患者死于72小時內。這暴露了復蘇后管理的缺陷。絕大多數心臟停搏患者存在冠狀動脈疾病,但我們一直缺乏標準化措施來解決這一根本問題。既往CPR指南的內容終止于復蘇成功、自主循環恢復,2010年指南將對復蘇后管理做出明確指導。目前,東歐學者正在進行一項前瞻性臨床治療研究。所有心臟停搏患者無論復蘇成功與否,均第一時間接受冠狀動脈再通治療。結果表明,血管再通治療顯著提高患者生存率及6個月生存率。與僅使

25、用靜脈藥物治療的傳統方法相比,更積極主動的治療能顯著改善患者預后。既往人們在治療中往往僅關注動脈壓、心臟指數等宏觀的血流動力學參數,現在我們意識到應從根本上恢復重要器官實際灌注。研究表明,如果在復蘇后6小時不能解決組織氧供與氧耗平衡問題,患者24小時死亡率幾乎為100%!這說明宏觀血流動力學參數不足以反映組織的實際灌流情況,應在毛細血管水平上改善組織灌流?；A及臨床研究初步提示 CPR后低溫治療可改善心臟停搏患者預后臺灣大學醫學院 陳文鐘 心臟停搏是常見和危重的醫療急癥,約20%40%的患者經心肺復蘇(CPR)急救有望恢復自主循環,但在這些幸運的患者中仍有50%70%在住院期間死亡,其原因大多

26、是中樞神經衰竭或心臟衰竭,即所謂復蘇后綜合征。研究證實,對恢復自主循環的心臟停搏患者予以低溫治療可提高其生存率,并改善其神經學預后。2005年國際CPR指南也推薦低溫治療為心臟停搏患者復蘇后的有效治療方式。鑒于低溫治療具備臨床可行性及較好的應用前景,其相關病理生理機制成為研究熱點?；A研究 低溫治療可改善心臟停搏雄性鼠復蘇后心肌功能失常,提高其短期生存率。該保護作用可能通過活化生存因子Akt(即蛋白激酶B)及胞外信號調節激酶(ERK)實現。我們使用窒息引發心臟停搏的成年雄性鼠復蘇模型,將鼠隨機分為低溫治療組與對照組。對低溫治療組鼠用冰生理鹽水做胃部灌洗,然后進行體外冰敷,目標體溫為1小時內達到

27、30并維持1.5小時,再以被動方式回溫。對照組鼠體溫維持于(36.50.5)。結果顯示,低溫治療組鼠4小時存活率顯著高于對照組。低溫治療組鼠在恢復自發心跳后30120分鐘的心臟收縮及舒張功能均優于對照組。分析鼠恢復自發心跳后4小時血液中脂肪酸結合蛋白心肌異構體(H-FABP,一種心肌損傷指標)水平發現,低溫治療組鼠心肌損傷較輕。我們還發現,在CPR后2小時,低溫治療組鼠心肌細胞的生存因子Akt和ERK 42/44蛋白均明顯活化,提示CPR后低溫治療的心臟保護作用可能通過活化Akt 和 ERK產生。臨床研究 對心臟停搏患者,無論選擇體內低溫導管或體外降溫系統進行復蘇后低溫治療均有顯著療效,體內導管的控溫能力更佳。2006年1月至2008年2月,我們選擇13例心臟停搏患者接受復蘇后低溫治療,分別使用體內低溫導管(7例)和體外降溫系統(6例),目標溫度為32,持續12小時。結果顯示,體內與體外降溫均能改善患者的昏迷指數和7天及30天改良Rankin卒中評分。體內低溫導管的控溫能力優于體外降溫。在低溫保持階段,體內低溫導管的穩定度較好,溫度變異較小。