麻醉記錄書寫格式及要求

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1、麻醉記錄書寫格式及要求麻醉記錄書寫格式及要求一、麻醉記錄書寫要求一、麻醉記錄書寫要求(一)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。(二)麻醉記錄應當另頁書寫，在麻醉結束后完成。(三)麻醉記錄內容包括：病人一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式和劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。書寫麻醉記錄時應注意：1、詳細記錄麻醉全部過程。2、記錄所有的術中監測項目（包括實驗室檢查、失血量和尿量）；3、詳細記錄術中靜脈輸液和輸注血液制品的情況；4、記錄常規

2、使用的方法和特殊技術，如機械通氣、控制性降壓、單肺通氣、高頻噴射通氣或體外循環心肺轉流等；5、重要麻醉和手術步驟的時間和過程，例如誘導、擺放體位、手術切皮、對病人各重要器官或系統產生重大影響的手術操作、氣管插管等；6、麻醉期間特殊或突發情況及處理；如患者搶救時書寫搶救記錄（詳見本章搶救記錄書寫要求及格式）。7、術中改變麻醉方式時需重新進行告知，簽署新的知情同意書，并記錄理由。二、麻醉記錄格式：見后二、麻醉記錄格式：見后醫院醫院科室：麻醉術前訪視記錄 麻醉術前訪視記錄 住院號：姓名：性別：年齡：床號：術前診斷：擬行手術方式：一般情況 一般情況 身高：體重：精神狀態：活動能力：其它：簡要病史 簡要

3、病史 過敏史：吸煙史：飲酒史：并存的疾?。盒难芟到y 關節/肌肉骨骼系統 呼吸系統 腎臟 血液內分泌系統 肝臟 神經系統 其它既往麻醉、手術史：家族史：使用的特殊藥物及最后一次服藥時間：體格檢查 體格檢查 BP /mmHg P 次/分 R 次/分 T 0C心 肺 氣道 牙齒四肢 神經 其它相關輔助檢查相關輔助檢查Hb g/l,Na mmol/L,Cl mmol/L,K mmol/L,血糖 mmol/L,Cr umol/L 凝血項目 尿常規 肺功能ECG 胸片 UCG 其它 ASA 分級：ASA 分級：E 心功能分級（New York）:心功能分級（New York）:擬行麻醉方式：擬行麻醉方式：全麻 區域麻醉 監護麻醉 有創監測 特殊技術術前麻醉醫囑：術前麻醉醫囑：麻醉中需注意問題：麻醉中需注意問題：麻醉醫師簽名:麻醉醫師簽名:日期：醫 院 醫 院