消化內科病歷書寫的重點要求

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1、消化內科病歷書寫的重點要求消化內科病歷書寫的重點要求（一)病史l.現病史:消化系統疾病常見的癥狀有惡心、嘔吐、腹痛、吞咽困難、嘔血、便血等，這些癥狀也見于其他系統疾病，因此采集病史要細致，并客觀地進行分析、歸納。(1)惡心嘔吐：發生的時間、誘因、程度，與進食的關系；嘔吐次數，嘔吐物性質、色澤、量及氣味；既往有無同樣發作史；有無伴隨癥狀以及有無加重與緩解因素。(2)腹痛:起病緩急，疼痛部位、性質、程度、病程，發作的時間、有無節律性、周期性或放射痛,誘發或緩解因素;伴隨癥狀等。(3)吞咽困難:發病年齡,吞咽困難出現的部位、程度,目前能進食食物的硬度，誘因及進展速度;伴隨癥狀,如飲食反嗆、呃逆、嘔血

2、等。(4)嘔血和便血:發病年齡、季節、誘因(如酗酒、藥物或應激因素)，出血的方式、性狀及量,注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。便血與糞便的關系；伴隨癥狀,如黃疸、發熱等。(5)腹瀉:起病急緩、發病季節，腹瀉次數，糞便性狀(米泔水樣、稀糊狀、粘液血便或膿血便等)及量、氣味;有無飲食不潔或集體發病史；伴隨癥狀、腹瀉與腹痛的關系等。(6)便秘:起病方式,飲食及排便習慣；伴隨癥狀,如嘔吐、腹痛、腹瀉、腹部腫塊等。有無服用引起便秘的藥物史。(7)黃疸:起病方式、誘因(藥物或毒物),黃疸程度,大、小便色澤,有無皮膚瘙癢；伴隨癥狀,如發熱、腹痛、腹水等，有無藥物使用史，黃疸的時間與波動情況以及黃疸對全身健康的

3、影響。(8)腹水:了解起病緩急,腹水量的估計，如做腹腔穿刺應記錄腹水的色澤。注意與腹部脹氣、脂肪過多或卵巢囊腫鑒別;伴隨癥狀,如發熱、腹痛、肝脾腫大等。(9)腹部腫塊:發現時間、部位、大小、形狀、質地、活動度及生長速度、觸痛及搏動感;伴隨癥狀,如疼痛、發熱、黃疸、血尿、月經改變等。(10)厭食和體重減輕:飲食習慣及其變化,引起厭食的可能原因;體重減輕程度和速度;伴隨癥狀如嘔吐、腹瀉、嘔血等。2既往史:有無胃腸病史、肝膽胰病史及腹部外傷手術史,有無代謝及遺傳性疾病,有無糖皮質激素長期治療史。3個人史:患者的居住地、飲食習慣、排便習慣、煙酒嗜好程度及年限,有無腐蝕劑損傷史等。(二)體格檢查 1皮膚

4、、粘膜有無黃染,有無淤斑、淤點,有無毛細血管擴張、蜘蛛痣、肝掌、色素沉著；有無淺表淋巴結特別是左鎖骨上淋巴結腫大；有無腮腺、甲狀腺腫大等。2腹部檢查:為檢查的重點。（1）望診:腹部外形(平坦、膨隆或凹陷),呼吸運動，有無皮疹、疤痕、色素、腹紋、腹部搏動等,有無腹壁靜脈曲張及血流方向,有無胃腸蠕動波以及疝,腹圍測量。（2）觸診:腹壁緊張度(柔軟、柔韌或緊張),腹部壓痛部位(局限性或彌漫性),有無反跳痛，腹部有無腫塊(部位、大小、形態、硬度、壓痛、搏動、移動度)液波震顫及振水音;肝脾是否腫大、壓痛、形狀,表面有無結節,質地(軟、中、硬),邊緣(銳、鈍);膽囊大小、形態、壓痛。（3）叩診:肝濁音界,

5、肝區叩擊痛,有無移動性濁音。（4）聽診:腸鳴音(正常、增強、減弱、消失),腹部有無振水音、血管雜音。3.肛指檢查:有無狹窄、包塊或血跡等。(三)輔助檢查:根據病情需要選擇。1實驗室檢查：血、尿、糞常規檢查,糞便潛血測定；肝功能、各型肝炎病毒血清標志物；腹水常規、生化、培養及細胞學檢查；血、尿淀粉酶測定；免疫學檢測,包括甲胎蛋白(AFP)，癌胚抗原(CEA),免疫球蛋白等，幽門螺桿菌的檢測。2.放射學檢查：腹部平片、胃腸鋇餐造影,鋇劑灌腸,小腸造影;門靜脈造影；腹部CT及MRI檢查；膽囊造影等。3.超聲檢查：肝、膽、胰、脾及腹腔超聲檢查等。4.內鏡檢查：食管、胃十二指腸和結腸、直腸的內鏡檢查;腹腔鏡檢查；超聲內鏡及膠囊內鏡等。5.活組織檢查和脫落細胞檢查。