預防接種工作相關表格

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1、預防接種工作相關表格預防接種工作相關表格預防接種工作統計表格分為記錄表、調查表和報表三種類型。1 記錄表記錄表1.1 接種記錄接種記錄1.1.1 兒童預防接種證（表兒童預防接種證（表 1-1-1,供參考）供參考）兒童預防接種證兒童預防接種證(基本信息部分基本信息部分)編號：兒童居民身份證編號：出生證編號：兒童姓名：性別：出生日期：年 月 日 時出生醫院：1 縣級以上 2 鄉級 3 村級 4 家中；胎次：父親姓名：工作單位：電話：手機：母親姓名：工作單位：電話：手機：兒童母親乙肝表面抗原（HBsAg）檢測結果：1 陽性 2 陰性 3 未查；家庭住址：?。ㄗ灾螀^、直轄市）市（地）縣（市、區）鄉（鎮

2、、街道）村（居委會）路（巷）號 樓 室家庭電話：電子信箱：兒童戶口類型：1 本地 2 外地（外縣、區）；戶口縣國標碼：戶籍地址：?。ㄗ灾螀^、直轄市）市（地）縣（市、區）鄉（鎮、街道）村（居委會）路（巷）號 樓 室兒童傳染病患病情況：病名 發病時間 病名 發病時間 兒童過敏史：疫苗接種反應史：接種禁忌癥：遷入時間：年 月 日 遷出時間：年 月 日 遷出原因：建卡日期：年 月 日 建卡單位：建卡人：兒童預防接種證兒童預防接種證(接種記錄部分接種記錄部分)疫苗劑次免疫類型接種日期疫苗批號疫苗規格接種劑量疫苗效期疫苗廠家接種單位接種者簽名卡介苗 基礎 1基礎 2基礎 乙肝疫苗3基礎 1基礎 2基礎 脊

3、灰疫苗3基礎 4加強 1基礎 2基礎 3基礎 百白破疫苗4加強 白破 加強 1初種 麻疹疫苗2復種 1基礎 2基礎 3加強 A 群流腦疫苗4加強 1 A+C 群流腦疫苗2 1基礎 2基礎 3加強 乙腦滅活疫苗4加強 1基礎 2加強 乙腦減毒活疫苗3加強 1基礎 風疹疫苗2加強 1基礎 腮腺炎疫苗2加強 1 麻腮風疫苗2 1.1.2 新生兒首劑乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡（表新生兒首劑乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡（表 1-1-2）新生兒首劑乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡新生兒首劑乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡（接種單位存根）（接種單位存根）一、家庭情況父親姓名 工作單位 聯系電話 母親姓名 工作單位 聯系電

4、話 家庭住址 縣（市、區）鄉（鎮、街道）村（居委會）組（路、巷）號 室戶籍所在地 省 市 縣 鄉（鎮、街道）村（居委會）二、兒童情況姓名 性別（男 女）出生日期 年 月 日 時三、新生兒疫苗接種情況第 1 針乙肝疫苗：接種日期 年 月 日 時，疫苗種類：酵母 CHO接種劑量 g 疫苗生產單位 批號 失效期 年 月 日 接種者簽名 卡介苗：接種日期 年 月 日 時 接種劑量 ml疫苗生產單位 批號 失效期 年 月 接種者簽名 接生單位（蓋章）轉卡日期 年 月 日 新生兒首劑乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡新生兒首劑乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡（報送新生兒居住地的接種單位）（報送新生兒居住地的接種單位）一

5、、家庭情況父親姓名 工作單位 聯系電話 母親姓名 工作單位 聯系電話 家庭住址 縣（市、區）鄉（鎮、街道）村（居委會）組（路、巷）號 室 戶籍所在地 省 市 縣 鄉（鎮、街道）村（居委會）二、兒童情況姓名 性別（男 女）出生日期 年 月 日 時三、新生兒疫苗接種情況第 1 針乙肝疫苗：接種日期 年 月 日 時，疫苗種類：酵母 CHO接種劑量 g 疫苗生產單位 批號 失效期 年 月 日 接種者簽名 卡介苗：接種日期 年 月 日 時 接種劑量 ml疫苗生產單位 批號 失效期 年 月 接種者簽名 接生單位（蓋章）轉卡日期 年 月 日1.2 工作記錄表工作記錄表1.2.1 疫苗出入庫登記表（表疫苗出入

6、庫登記表（表 1-2-1）疫苗出入庫登記表疫苗出入庫登記表 疫苗名稱：生產企業：劑型：1 液體 2 凍干 3 糖丸規格（人份/支）：批號：失效期：年 月 日 批準文號：批簽發合格證明編號：是否進口疫苗：1 是 2 否 進口疫苗通關單編號：日期出入庫 疫苗數(來源/去價格(元/經手人 對方單 累計庫類型量(人份)向)單位人份)位經手人存量(人份),說明：(1)出入庫類型是指 1 進苗/2 下級退回/3 發苗/4 報廢/5 退回上級等疫苗出入庫操作，需填寫明確，其中 12 為入庫，35 為出庫；(2)當出入庫類型為入庫時，單位是指疫苗來源單位，價格是指進貨價格；當出入庫類型為出庫時，單位是指疫苗去

7、向單位，價格是指出貨價格；(3)經手人是指本單位進行疫苗出入庫操作的經手人；對方單位經手人是指疫苗來源或去向單位的經手人；(4)每種疫苗的同一批號填寫一張表。1.2.2 冷鏈測溫記錄（表冷鏈測溫記錄（表 1-2-2）冷鏈測溫記錄（各級通用）冷鏈測溫記錄（各級通用）年 月 冷鏈設備名稱:設備使用單位：溫度()溫度()記錄日期記錄時間冷藏室冷凍室運轉情況記錄人記錄日期記錄時間冷藏室冷凍室運轉情況記錄人上午 上午 1下午 17下午 上午 上午 2下午 18下午 上午 上午 3下午 19下午 上午 上午 4下午 20下午 上午 上午 5下午 21下午 上午 上午 6下午 22下午 上午 上午 7下午

8、23下午 上午 上午 8下午 24下午 上午 25 上午 9下午 下午 上午 上午 10下午 26下午 上午 上午 11下午 27下午 上午 28 上午 12下午 下午 13 上午 29 上午 下午 下午 上午 30 上午 14下午 下午 上午 31 上午 15下午 下午 上午 16下午 1.2.3 疫苗運輸監測記錄（表疫苗運輸監測記錄（表 1-2-3）疫苗運輸記錄表（各級通用）疫苗運輸記錄表（各級通用）啟 運到 達運輸設備名稱冷藏方式時間疫苗儲存溫度環境溫度時間疫苗儲存溫度環境溫度途中累計時間 發苗單位發苗人到達地點收苗單位收苗人 疫苗名稱生產廠家規格批號有效期數量 出車前里程數返回時里程數行駛公里送苗人駕駛員車輛及制冷情況 記錄日期：記錄日期：年年 月月 日日