病情告知與知情同意制度

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1、病情告知與知情同意制度病情告知與知情同意制度1 目的為增強醫患之間的溝通，減少醫患糾紛的發生，充分尊重患者和家屬的權利，支持和促進患者和家屬參與治療過程。2、范圍適用于全院醫護人員實施知情告知管理。3、定義3.1 知情權：是指患者和家屬擁有的知曉與其診療過程相關內容的權利。3.2 知情同意：是指醫務人員向患者提供醫療信息、幫助患者理解醫療信息、獲取患者醫療授權并履行書面簽字的法定工作程序。4、要求4.1 患者知情同意告知形式4.1.1 患者知情同意的告知形式分為公示告知、口頭知情告知和書面三類。4.1.2 公示告知通過公示欄、顯示屏、網站、標識等形式，將醫院的一些基本情況，如醫院的介紹、專家介

2、紹、專科門診出診時間、收費情況、各種就醫注意事項等，以及各科室根據專業情況普及醫學常識的告知形式。4.1.3 口頭知情告知對操作簡單、無嚴重并發癥或并發癥發生率低的有創操作或治療，可口頭告知，但告知內容要記錄在病程記錄中。4.1.4 書面知情同意對操作過程較為復雜、有可能發生嚴重并發癥或并發癥發生率較高及治療后果難以準確判斷的有創檢查、治療，包括手術、麻醉、高風險藥物、輸血及使用血液制品治療：內鏡、穿刺、介入、特殊造影等檢查以及參與臨床研究和終止（拒絕）治療等必須履行書面知情同意書手續。醫務部、各專業科室根據國家法律法規及醫院診療服務范圍，共同制訂醫院書面知情同意的操作和治療目錄4.2 書面知

3、情同意告知方式和內容4.2.1 告知方式醫護人員要以患者能夠理解的方式和語言告知，在書面文件的基礎上綜合運用口頭解釋、圖譜、照片、多媒體演示等方法。存在言語障礙時請翻譯人員幫助。4.2.2 告知內容需要告知患者的主要內容包括：a)患者的病情：包括疾病診斷和目前的病情及病情的發展。同時鼓勵患者可尋找其他醫療機構或渠道進行循證。b)可供選擇的治療方式，不同方式的利弊。必要時提供其他可選擇的醫院c)治療方案：告訴病人可供選擇的治療方案，使用藥物的名稱、用法、可能出現的副反應；特殊檢查的目的、程序、痛苦程度、結果及所代表的意義；檢查過程中可能出現的副作用、對人體有無傷害及傷害的程度、檢查費用：患者住院

4、治療的天數、預計費用等；外科手術要告知患者手術名稱、方式等：特殊治療如輸血的、可能的不良反應等。不同方案的利弊，治療發生意外的替代方案。d)主要負責患者治療的醫師，尤其是主刀醫師、特殊診療操作醫師、管床醫師和護士的姓名及技術背景要告知患者。e)可能的治療的效果和缺點。f)預期效果：告知患者治療效果及治愈的可能性。g)恢復期可能出現的問題：如可能出現的并發癥以及意外情況。h)拒絕或放棄治療可能產生的后果。i)要對患者進行入院宣教：告知患者的權利和義務、安全、飲食方面的問題。J)告知患者有權對其不滿的醫療服務提出投訴，這些投訴應得到受理和盡可能的解決，并且告知投訴不會影響其醫療活動。4.3 告知時

5、機在對患者實施相關檢查、治療、操作前，按患者知情同意告知實施明細表要求告知患者或家屬。當出現下列情況要及時與患者及家屬溝通告知：a)及時告知患者治療效果、病情轉歸b)調整診療方案c)獲得新檢查檢驗結果后d)病危和病重患者e)出現并發癥及意外情況時4.4 知情告知對象4.4.1 具有完全民事行為能力的患者，在不違反保護性醫療制度的前提下，原則上要直接告知患者本人，需履行書面簽字手續的由其本人簽字。如患者要求相關告知由其委托代理人執行，可由委托人代為行使知情同意權。4.4.2 不能完全行使民事行為能力的：如昏迷、癡呆、未成年人、殘疾人等患者，由符合相關法律規定的人員代為行使知情同意權。4.4.3

6、對急診、危重患者：擬實施搶救性手術、有創檢查、治療、輸注血液及血液制品、實施麻醉時，在患者本人無法履行知情同意手續又無法與授權人或監護人取得聯系或其委托代理人短時間內不能來院履行有關手續，且病情又不允許等待時，由接診醫師提出醫療處置方案，由科室上級醫師審查、經科主任同意后積極處理，搶救同時上報醫務部（正常工作日）或總值班（夜間、雙休日及節假日）。4.5 患者知情同意授權委托程序：4.5.1 有民事行為能力的患者原則上由患者本人擔任。4.5.2 在特殊情況下，因文化原因或癌癥等（在征得患者同意后，可以委托家屬或代理人簽字時），按民法規定的順序依次決定委托人，當不能按順序執行時，應說明情況，并記錄

7、于病程記錄中。a)委托代理人是由法律法規所規定的患者近親屬或代理人中選擇，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近親屬的先后循序依次擔任。無直系或近親屬的患者，可由其所在單位、街道辦事處或村民委員會指定人員擔任。b)患者以授權的方式執行委托代理人，并由雙方（患者和委托搭理人）在授權書上簽名，授權書存放于病歷。該委托代理人代表患者，行使其在醫院治療期間的知情同意權，簽署各項醫療活動同意書。4.5.3 授權他人簽字時必須是書面委托，口頭委托無效。4.6 履行書面知情同意程序的要求：4.6.1 患者就診時由護士告知患者/家屬，并簽署一般知情同意書（詳細內容見入院須知）。4.6.2 實施檢查、治療、手術和

8、高風險操作前：操作者要親自與患者或其他委托代理人要詳細告知病情、檢查目的、可能出現的并發癥及意外情況等，經患者本人或其委托代理人知情同意，醫患雙方簽署同意書后，方可實施操作。4.6.3 使用血液及血液制品前：管床醫師必須對患者或其委托代理人進行輸血風險教育，詳細交代使用血液及血液制品可能發生血源傳播性疾病、輸血反應等情況，經其知情同意并簽署同意書后，方可安排使用血液及血液制品。4.6.4 實施麻醉、中深度鎮靜前（除局部浸潤麻醉、表面麻醉外）：麻醉醫師親自與患者或其委托代理人詳細交代麻醉方式、可能發生的麻醉并發癥及意外情況，經患者本人或其委托代理人知情同意并簽署同意書后，方可實施麻醉。4.6.5

9、 首次開展新業務、新技術：科室必須將其開展的新業務、新技術名稱、風險、技術保障及患者選擇情況報醫務部和倫理委員會論證、審核批準后，方可安排患者接受治療。4.6.6 開展臨床試驗須先經倫理委員會批準，治療負責人要如實向患者或其委托代理人告知所進行的治療屬于臨床試驗，在患者或其委托代理人知情同意的情況下，簽署同意書后方可安排治療。4.6.7 擬行術中冰凍病理檢查的患者，應在術前辦理知情同意簽字手續。對術中臨時決定進行冰凍病理檢查者，由手術者或指定醫生與患者家屬補辦知情同意簽字手續。4.6.8 對于死亡患者，主管醫生必須向患者家屬明確提出在規定時間內進行尸檢的要求。若對方拒絕或拖延尸檢，主管醫生應及

10、時告知超過尸檢規定時間影響對死因的判斷，醫院不承擔責任，并由家屬在病歷上簽署拒絕尸檢的意見。對于既不同意尸檢又不簽署意見者，由主管醫生將談話的內容、時間、地點、參加人員等情況詳細記錄在記錄在病歷上，在場兩名醫護人員簽字以備查驗。4.7 知情同意告知原則4.7.1 在不違背醫療原則、法律法規、倫理道德的前提下，醫護人員要充分尊重患者及家屬的決策權。4.7.2 患者及其家屬有拒絕或終止治療的權利。醫師應按患者拒絕治療管理制度要求明確告知患者及家屬，對其選擇所必須承擔的風險和責任，并征得患者和家屬書面同意。4.7.3 對無法行使民事行為能力，正在進行搶救的患者，家屬要求終止治療或拒絕復蘇或放棄維持生

11、命治療，將患者接出院時，經治醫生應報告科主任，由科室副主任醫生以上人員向家屬充分告知終止治療后可能的不良后果，并將醫生意見和家屬意見詳細記錄，由患者家屬簽名，方可同意患者家屬意見。4.7.4 依靠人工輔助器械維持生命的患者（如使用呼吸機等），家屬要求繼續留院治療，但又要求停止使用人工輔助器械者，應當拒絕家屬要求。4.7.5 告知患者及家屬，在獲得知情同意告知后要遵守醫囑，積極配合治療。4.7.6 患者及家屬簽字后的知情同意書的內容不得再添加和修改。如發現新情況，需要再次征得患者和家屬知情同意時，應另行辦理知情同意簽字手續。4.7.7 凡由我院邀請的院外醫療人員進入有患者的診療場所時，必須征得患

12、者和家屬的口頭同意后，在我院醫師或護士的陪同下，方可進入。4.7.8 當診療涉及個人生活方式、宗教信仰和價值觀念方面的問題要尊重患者的醫院。4.8 知情同意簽字原則4.8.1 履行知情同意告知責任人：4.8.1.1 由具有執業資格的醫護人員告知并簽字；4.8.1.2 手術及有創操作需由操作人員告知并簽字。4.8.2 患方知情同意書簽字人4.8.2.1 原則上知情同意書患方簽字應是患者本人4.8.2.2 當患方簽字不是患者本人時，簽字規定如下：a)兒童及無完全民事行為能力的成年患者（如昏迷患者、精神病患者或全身麻醉狀態中的患者），入院時需要其監護人簽字。b)福利機構派送的患者，由福利機構工作人員

13、作為監護人負責患者知情同意書的簽字。c)無民事行為能力且無監護人的患者可由醫務部主任（正常工作日）或總值班（夜間、雙休日及節假日）代理簽字，待監護人或代理人趕到后，補辦知情同意手續。d)因患方文化原因無能力書面簽字時，必須有兩名醫護人員在場，由管床或操作醫師向患者告知需知情同意的內容，患者同意后按壓指印，兩名醫護人員共同簽字，并在病程中記錄患者無法簽字的原因。e)有民事行為能力但無法簽字的患者（由于特殊原因如癌癥無法溝通的患者），由患者授權委托人簽字，并在病程記錄中體現患者無法簽字的原因。4.8.3 患者知情同意書必須有醫患雙方的簽字，簽字時間具體到分鐘。4.8.4 重大手術、如截肢、可能造成

14、患者器官功能喪失或死亡的手術等，簽授權書時，應提供授權人的身份證號并記錄。5 相關文件手術管理制度、患者的權利和義務、患者拒絕治療管理制度 患者評估、再評估制度6 附則知情同意告知書目錄患者知情同意告知實施明細表附件 1：書面知情同意的操作和治療目錄（主要）1、手術知情同意書2、麻醉知情同意書3、特殊檢查、有創檢查和有創治療知情同意書4、輸血（血液制品）治療知情同意書5、病人家屬要求終止治療申請書6、化療藥物治療知情同意書7、轉入 ICU 治療知情同意書8、植入物使用知情同意書9、入院告知書10、麻醉藥品、第一類精神藥品使用正確同意書11、介入治療知情同意書12、約束具使用知情同意書13、內窺鏡檢查/治療知情同意書14、特殊藥物使用知情同意書15、病危/病重通知16、早產兒常見并發癥告知書17、入 ICU 告知書18、病人家屬要求自動出院申請書19、病人外出請假申請書20、參與臨床研究知情同意書21、貴重、自費、自購藥品使用知情同意書22、患者授權委托書23、麻醉知情同意書