流行性腦脊髓膜炎疑似病例個案調查表

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1、流行性腦脊髓膜炎疑似病例個案調查表流行性腦脊髓膜炎疑似病例個案調查表 病例編號：調查單位：病例調查者：調查日期：年 月 日 標本采集者：調查日期：年 月 日 實驗室結果填報人：調查日期：年 月 日 一、基本情況1.患者姓名：2.性別：男 女 3.出生日期：年 月 日 4.如無出生日期，年齡：歲 月 5.職業：單位：6.戶籍地：7.家庭現住址：省 地（市）縣（區）鄉（鎮、街道）村（居委會）8.居住情況：散居 集體（托幼、學校、工地）流動人口 其他 不祥 9.家長姓名：聯系電話：10.報告單位：報告日期：年 月 日 /11.發病地點：發病日期：年 月 日 /12.初診醫院：初診日期：年 月 日 /

2、13.收治醫院：住院日期：年 月 日 /14.診斷醫院：診斷日期：年 月 日 /15.出院日期：年 月 日 /16.死亡日期：年 月 日 /17.流腦疫苗免疫史：無 有 不詳 17.1.如有，接種次數：次 不詳 17.2.接種依據 接種卡 接種證 回憶 17.3.A 群多糖疫苗接種時間：第 1 針：年 月 日 /第 2 針：年 月 日 /第 3 針：年 月 日 /17.4.A+C 群多糖疫苗接種時間：第 1 針：年 月 日 /第 2 針：年 月 日 /18.同類（流腦）病人接觸史18.1.發病地點近期是否有同類（流腦）病人：有 無 不詳 18.2.發病前一周與同類（流腦）病人接觸史：有 無 不

3、詳 18.3.如有接觸，接觸方式：同住 陪護 同校 同單位 其它 18.4.家庭內同類（流腦）病人：有 無 不詳 18.5.如周邊（同宿舍、同班、同校）有同類（流腦）病人，根據情況填寫下表：患者姓名性別年齡與患者關系發病情況 二、臨床表現1.主要癥狀：1.1.起?。杭?緩 不詳 1.2.發熱：有 無 不詳 1.3.上呼吸道感染癥狀：有 無 不詳 1.4.頭痛：劇烈 輕微 無 不詳 1.5.惡心：有 否 不詳 1.6.嘔吐：有 否 不詳 1.7.抽風：有 否 不詳 1.8.驚厥：有 否 不詳 1.9.神志：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 不詳 1.10.其它癥狀：2.主要體征：2.1.體溫：2.2.面部

4、、唇周色澤 蒼白 發紺 正常 2.3.皮膚出血點 較多 較少 無 不詳 2.4.如有，其部位是：四肢 軀干 其它：2.5.皮膚瘀點、瘀斑 較多 較少 無 不詳 2.6.頸項強直：有 否 不詳 2.7.意識障礙：有 無 不詳 2.8.角弓反張：有 無 不詳 2.9.前鹵隆起：有 無 不詳 2.10.克氏征：有 無 不詳 2.11.布氏征：有 無 不詳 2.12.其它體征：3.診療情況 3.1 病人隔離 有 無 不詳 3.2 如 有 隔 離，隔 離 地 點：醫 院 在 家 其 它：3.3 使用抗生素類藥物：有 無 不詳 3.4 使用藥物名稱：3.5 使用效果：有效 效果不明顯 無效 3.6 轉歸：

5、痊愈 好轉 未好轉 惡化 死亡 三、實驗室檢驗結果1.血常規：有 無 1.1.檢驗日期：/1.2.血液白細胞總數 個/L；1.3.中性粒細胞 2.腦脊液常規：有 無 2.1.腦脊液標本采集日期：年 月 日 /2.2.檢驗日期：/2.3.外觀 清晰 微混 混濁 2.4.腦脊液蛋白質 g/L（正常值0.45 g/L）正常 增高 2.5.白細胞 個/L(正常值 0-15/L)正常 增多 2.6.葡萄糖 mmol/L 正常 減少 增高 2.7.氯化物 mmol/L 正常 減少 增高 3.病原培養:有 無 3.1.腦脊液 有 無 3.1.1 Nm 培養結果 陽性血清群 陰性 未查 3.1.2 Nm 特異

6、抗原檢查 陽性 血清群 陰性 未查 3.1.3 Nm 特異 DNA PCR 陽性 血清群 陰性 未查 3.2.血液或出血點 有 無 3.2.1 標本采集日期：年 月 日 /3.2.2 Nm 培養結果 陽性血清群 陰性 未查 3.2.3 Nm 特異抗原檢查 陽性 血清群 陰性 未查 3.2.4 Nm 特異 DNA 檢查 陽性 血清群 陰性 未查 3.3.咽試子 有 無 3.3.1 標本采集日期：年 月 日 /3.3.2 Nm 培養結果 陽性血清群 陰性 未查 3.4.尿液 有 無 3.4.1 標本采集日期：年 月 日 /3.4.2 Nm 特異抗原檢查 陽性 血清群 陰性 未查 3.4.3 Nm

7、特異 DNA PCR 陽性 血清群 陰性 未查 4.血清學檢測：4.1.第一份血清：有 無 4.1.1 標本采集日期：年 月 日 /4.1.2 Nm 特異抗體滴度 1X 4.1.3 血清分群 A 群 C 群 4.2.第二份血清：有 無 4.2.1 標本采集日期：年 月 日 /4.2.2 Nm 特異抗體滴度 1X 4.2.3 血清分群 A 群 C 群 5.藥敏結果：有 無 5.1.A 群敏感藥品：5.2.C 群敏感藥品：四、病例分類1.最終病理診斷結果 疑似 臨床診斷 實驗室確診 五、與該病例密切接觸者的調查登記表與該病例接觸情況姓名性別年齡職業住 址同住 同單位 鄰居疫 苗接種史備注 本表上報日期：年 月 日 /填填 表表 說說 明明 1.凡是數字，都填寫阿拉伯數字如：0、1、2、3、。2.請將所選擇答案的序號寫在題后的“”內。3.第 16 位為縣級國標碼，79 位為縣級單位的病例順序編號。如：河南省鄭州市中原區發生的第 1 例流腦病例，其病例編號為：，其中前 6 位是該區的國標碼 ，79 位表示該區的病例編號，表示第 1 例病例。4.調查日期：.所有日期需填寫到日，填寫公歷時間，如入院時間為 ；時間不詳，則填寫 ，以下相同。5.第 12 項中初診單位如果是正規醫院，應詳細填寫醫院名稱，如果是個體診所，應注明詳細地址。