醫囑的書寫要求及格式

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1、醫囑的書寫要求及格式醫囑的書寫要求及格式醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。一、醫囑書寫的基本要求一、醫囑書寫的基本要求（一）取得醫療機構處方權的醫師有權在本醫療機構開具醫囑。試用期人員書寫的醫囑，應當經所在醫療機構有處方權的執業醫師審核并簽名。進修醫師由接收進修的醫療機構對其勝任本專業工作的實際情況進行認定后授予相應的醫囑權利。麻醉藥品和第一類精神藥品的開具按相關規定執行。（二）醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑由醫師直接書寫在醫囑單上或輸入微機，護士不得轉抄轉錄。（三）醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具

2、體到分鐘。（四）醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。（五）藥品名稱、劑量、單位等書寫要求詳見本章第一節。（六）一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。二、長期醫囑及長期醫囑單二、長期醫囑及長期醫囑單（一）長期醫囑指自醫師開寫醫囑時起，可繼續遵循至醫囑停止的醫學指令。長期醫囑書寫在長期醫囑單上。長期醫囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。（二）長期醫囑書寫注意事項1、長期醫囑的內容包括：護

3、理常規類別、護理級別、病危與否、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療操作等。2、同一日期、同一時間開寫的多項醫囑，僅在第一項醫囑的日期和時間欄內寫清具體日期和時間，在其他各項醫囑的日期和時間欄內可用“”代替。3、開寫醫囑時在醫囑欄內頂格書寫，如一行寫不完應在第二行的行首空一字格書寫，如第二行仍未寫完，第三行第一個字應與第二行第一個字對齊書寫，不能寫入鄰近格內。4、同一位醫師在同一日期、同一時間開寫的多項醫囑，僅在第一項和最后一項醫囑的醫師簽字欄內簽寫醫師全名，在其他各項醫囑的醫師簽字欄內可用“”代替。5、患者轉入、手術和分娩后應重新下達醫囑。在原有醫囑的最后一行下面用紅色筆

4、齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫囑作廢，然后在紅線以下格內書寫轉入、術后和產后醫囑。6、重整醫囑時，應先在原有醫囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右劃一橫實線，然后在紅線下面的日期、時間和醫囑欄內，用紅色筆書寫“重整醫囑”四個字，重整的醫囑由整理醫囑的醫師簽名。（三）長期醫囑單格式（三）長期醫囑單格式 醫 院長長 期期 醫醫 囑囑 單單姓名 科別 病室 床號 住院號 起 始停 止年月日時分年月日時分醫囑內容醫囑內容醫師醫師簽名簽名護士護士簽名簽名年月日時分年月日時分醫師醫師簽名簽名護士護士簽名簽名第 頁（四）長期醫囑單示例 醫 院長長 期期 醫醫 囑囑 單單姓名 劉 科別 普外科 病室

5、4 床號 29 住院號 232687 起 始停 止年月日時分年月日時分醫囑內容醫囑內容醫師醫師簽名簽名護士護士簽名簽名月日時分月日時分醫師醫師簽名簽名護士護士簽名簽名2010-3-2，8：10普外科護理常規張李級護理普通飲食測血壓 bid張李2010-3-5，11：10全麻術后護理常規趙王級護理禁飲食3-9，8：00 趙錢 持續胃腸減壓3-8，8：00 趙錢 持續導尿持續左膈下引流氨芐西林舒巴坦 3.0g iv bid10%葡 萄 糖 1000ml iv drip qd10%氯化鉀 20ml iv drip qd胰島素 32 單位 iv drip qd趙錢 2010-3-9，8：10 重整醫囑

6、重整醫囑李第 1 頁三、臨時醫囑及臨時醫囑單三、臨時醫囑及臨時醫囑單（一）臨時醫囑是指有效時間在 24 小時以內的醫囑，應在短時間內執行，一般僅執行一次。臨時醫囑書寫在臨時醫囑單上。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。（二）臨時醫囑書寫注意事項1、臨時醫囑的內容包括：(1)各種輔助檢查(化驗、超聲、X 線、CT、MRI、病理等)檢查項目。(2)特殊檢查(治療)方法。(3)擬施行手術名稱、時間、麻醉方式、術前準備。(4)藥物敏感試驗。(5)即刻應用的藥物。(6)會診、搶救、出院、轉科、死亡等醫囑。2、藥物敏感試驗應用藍黑或碳素墨水筆書寫藥物名稱和括號，在

7、括號內用紅色墨水筆標“+”表示陽性，用藍黑或碳素墨水筆標“-”2010-3-5，11：10全麻術后護理常規李王級護理2010-3-9，8：10 半流質飲食李錢2010-3-13，8：1010%葡萄糖 500ml iv drip qd趙錢胰島素 24 單位 iv drip qd 趙錢表示陰性。3、輔助檢查(化驗、超聲、X 線拍片、CT、MRI 等)“執行者簽名”一欄由護士填寫。4、其它要求同長期醫囑。（三）臨時醫囑單格式 （三）臨時醫囑單格式 醫 院 醫 院臨 時 醫 囑 單臨 時 醫 囑 單姓名 科別 病室 床號 住院號 年月日時分年月日時分醫醫 囑囑醫師醫師簽名簽名執行執行時間時間執行者執行

8、者簽名簽名第 頁（四）臨時醫囑單示例 醫 院 醫 院臨 時 醫 囑 單臨 時 醫 囑 單姓名 李 科別 骨外科 病室 6 床號 12 住院號 456789 年月日時分年月日時分醫醫 囑囑醫師醫師簽名簽名執行執行時間時間執行者執行者簽名簽名2010-3-10，14：00 血常規周15：00李尿常規大便常規血凝標志心電圖胸透周15：00李2010-3-13，8：00 定于今天 11 點在硬膜外麻醉下王11：00王行右踝骨折切開復位內固定術備皮10：10吳青霉素皮試（）10：00吳普魯卡因皮試（）10：00吳阿托品 0.5mg 術前 30min im10：30吳魯米那鈉 0.1 術前 30min im10：30吳中午禁飲食王10：00吳2010-3-13，17：00布桂嗪 100mg im 取消趙取消趙趙5%葡萄糖氯化鈉 250ml iv drip 王17：10韓奈替米星(洛吉)0.2g iv drip17：10韓2010-3-15，9：10 10%葡萄糖 500ml iv drip王19：30韓今日出院王10：30吳