灼傷燙傷造成人身傷害案例

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1、灼傷燙傷灼傷燙傷造成人身傷害案例1、消音器焊接質量不過關，調試吹管時發生重大人員傷亡2006 年 5 月 17 日，XX 發電有限責任公司新建機組在吹管過程中，因消音器焊接質量不過關，導致焊口開裂造成化學化驗室內正常工作的 11 人死傷?！景咐喪觥縓X 發電有限責任公司工程項目進度計劃，依據編制的蒸汽吹管調試措施，某電建公司和生產單位配合，進行 5 號機組的吹管工作。該工程于 2006 年 3 月進入分部試運階段。5 月 14 日 23 時 48 分正式開始蒸汽吹管，至 5 月 17 日 23 時順利完成了 23 次吹管。5 月 17日 23 時 52 分，操作人員開啟吹管臨吹閥，進行第 2

2、4 次吹管，23 時53 分，聽到吹管聲音異常，立即關閉吹管臨吹閥，23 時 57 分鍋爐滅火停爐。經檢查發現，位于吹管系統末端的消音器堵板由于焊口開裂吹落，蒸汽吹向化學水化驗室，將已封閉的化學水化驗室門吹開，高溫蒸汽涌入化學水化驗室，造成正在化學水實驗室進行正常運行、調試、維護的 1 1 名工作人員灼燙傷，5 人死亡、2 人重傷、4 人輕傷，其中兩名重傷人員也于 6 月 9 日和 16 日相繼死亡。其中，XX 電廠死亡 5 人，調試所死亡 2 人?！景咐u析】事故發生后，石家莊市安監局牽頭組成事故調查組，并邀請有關方面專家對事故原因進行了認真分析。專家組意見：1調試所制定的“蒸汽吹管調試措施

3、、“蒸汽吹管補充措施符合原電力工業部“火電機組啟動蒸汽吹管導則的要求。2吹管過程中的工藝過程、安全措施可行，吹管過程控制和運行正常并已吹過 23 次。3經現場仔細查看，消音器存在嚴重缺陷是事故發生的直接原因：（1）消音器堵板設計為平板且平板與簡體“角焊縫設計為非焊透結構，設計不合理。（2）角焊縫的高度偏小，不符合標準要求。（3）角焊縫存在嚴重的未熔合、未焊透等缺陷。消音器在長期使用中，由于熱疲勞應力的反復作用，致使消音器堵板“角焊縫缺陷處產生裂紋源，在運行中裂紋源逐漸擴展，造成角焊縫瞬間發生斷裂，堵板脫開并被蒸汽吹走，致使高溫蒸汽直吹出去，灼燙造成人員傷亡事故。故消音器堵板與簡體結構角焊縫設計

4、不合理、制造工藝不符合有關標準要求，是事故的主要原因。河北公司高度重視對事故的調查分析，在積極配合事故調查組進行調查的同時，認真查找、反思事故教訓。經過認真分析，本次事故暴露出的主要問題：1電建公司租用的消音器，雖在其它建設工地使用過，現場也按火電工程調整試運質量檢驗及評定標準 的有關規定進行了外觀觀察，未發現問題；且由于結構原因，對內部可能存在的缺陷難以發現，暴露出對此類非標設備缺乏有效的檢測手段。2本次事故暴露出在租賃設備合同管理、非標產品質量檢驗和使用方面存在制度不健全，管理不規范，措施不到位等問題。3本次事故暴露出施工、監理單位安全防范意識不強，對現場風險辨識、危險點分析不夠，沒有預想

5、到處在吹管系統末端的消音器堵板可能脫落，因而沒有對可能造成的后果采取防范措施。4施工企業所承攬的工程點多面廣、工期緊張、任務繁重，導致其管理、技術力量以及施工資源相對分散，現場安全技術管理相對削弱，在施工組織管理及安全技術保障措施等方面存在漏洞。5本次事故反映出河北省電力公司對所屬施工企業安全生產監督、檢查、教育、指導等方面還存在薄弱環節。2、加氧吹管過程發生爆炸，調試現場五人燙傷【案例簡述】2003 年 5 月 13 日，某電廠 2300MW 機組工程 3 號鍋爐吹管進進加氧吹管階段，加氧臨時系統見圖 1。16：00，對左全屏過熱器進行加氧吹管工作。在氧氣瓶接進支路前，安裝單位工作職員打開排

6、氣門對其支管路進行 2 次每次約十多分鐘的蒸汽吹掃，并消除了加支路接頭漏氣的缺陷。17：45，調試單位的指揮職員來到 0 米加氧點進行現場指揮，發現加氧蒸汽吹掃 A、B2 控制門未封閉，指揮施工職員將該兩閥門封閉，接進 2 組氧氣瓶（每組 10 瓶），并將 2 組氧氣支管路C、D 閥門打開，此時壓力表 P1 為 12 MPa。18：20，左全屏過熱器加氧吹管預備工作全部完成。19：00，此時汽包壓力為 5.8MPa，過熱器溫度為 427。在聽到吹管指令后，工作職員打開加氧控制 B 閥門，在開啟閥門過程中忽然一聲巨響，2 個控制加閥門及連通管同時被燒化、炸裂，大量的蒸汽沖出，造成 1 人臉、手、

7、胸部嚴重灼燙傷，2度燙傷面積達 60，另有 2 人輕度燙傷?！景咐u析】1.光譜分析表明，吹管加氧臨時系統閥門、管材符合要求。2.吹管加氣系統臨時管路蒸汽吹掃不徹底，在加氧吹管前的 2 次十多分鐘對臨時管路的吹掃時，未對氧氣支管路和壓力表支管路進行吹掃，加氧系統臨時管路存在油脂。3.在加氧過程中，氧氣與支管路的油脂接觸，形成氧化反應，在打開加氧控制閥門 B 時，氧與高溫蒸汽接觸，而產生爆燃，使加氧控制 A、B 閥門和連通管路燒斷，從而使加氧操縱職員燙傷。4.一般說的油脂是指潤滑油脂，實際上就是加稠化劑稠化了的潤滑油，其化學組成十分復雜，主要組成成分為烷烴、環烷烴、芳香烴和不飽和烴等多種烴類有機

8、化合物。5.不管外部條件如何，油的氧化是一個必然的過程，油發生氧化會有氧化分解產物，在高溫的作用下，油的烴類物質的碳鏈會發生斷鏈和脫氫，其分解產物會有大量低分子烴類氣體。所以在蒸汽吹管時，附著在加氧管道內壁上的油脂先在高溫的作用下，天生大量低分子烴類氣體。烴類氣體跟大量氧氣進一步發生劇烈反應，引起爆炸。3、法蘭加熱混溫聯箱乙側堵板崩開，一人死亡一人傷2013 年 12 月 26 日，XX 熱電有限公司（以下簡稱“卓資公司”）在#1 機組啟動投運法蘭加熱裝置工作中，因操作不當致使法蘭加熱混溫聯箱乙側堵板崩開，造成 1 人死亡,一人輕傷。【案例簡述】12 月 25 日 11 時 26 分，利用#1

9、 機組調停機會，停機消缺#2 中調門抗燃油管裂紋缺陷，當日 19 時 50 分消缺結束，鍋爐點火啟動。20 時 00 分運行接班后，#1 機組長張 xx 安排汽機副值班員薛 x（死者，男，漢族，1985 年出生，29 周歲，大專文化，）就地進行各項啟機操作任務，李 x（2013 年畢業生，實習人員，10 月份入廠）跟隨薛 x 現場學習。26 日 0 時 34 分，機組掛閘升速至 900r/min 中速暖機。0 時 56 分，運行人員按照規程規定開始進行投運#1 機汽缸法蘭加熱裝置準備工作，機組長張 xx 在集控室 DCS 操作站手動開啟汽缸、法蘭加熱聯箱疏水電動門和法蘭集汽聯箱疏水電動門。通過

10、對講機安排汽機副值班員薛 x 就地全開聯箱疏水手動門和稍開進汽截門暖管，0 時 58 分，操作完畢，在就地等待下一步操作命令時，#1 機法蘭加熱聯箱乙側堵板崩開，沖擊波將汽機副值班員薛 x 沖倒在地，李 x 在躲避過程中臉部擦傷，立即緊急將傷員送醫救治。2 時 50 分，薛 x后因傷勢過重醫治無效死亡。李 x 因受驚嚇、臉部擦傷留院觀察?！景咐u析】現場檢查發現，法蘭加熱聯箱（426mm2532mm）整體向東側移動 0.4 米，聯箱上部連接的管道和安全閥變形，聯箱堵板向西飛出40 多米，落到#2 機 3 米高處消防水管道上。通過查看事故追憶系統（SOE）和歷史曲線，初步分析為：在混溫聯箱暖管過

11、程中，混溫聯箱變送器壓力由 0MPa 僅用 26 秒 就 升 高 至 1.65MPa（法 蘭 聯 箱 正 常 工 作 壓 力 為0.5MPa-0.8MPa），就地檢查安全閥有動作痕跡（動作壓力 0.98MPa），但未有效起到消壓作用；運行人員操作檢查漏項，未按運行規程規定確認汽缸法蘭混溫聯箱疏水電動門開啟，造成混溫聯箱嚴重超壓將一側堵頭崩開，導致事故發生。從爆口檢查，堵板與聯箱焊接工藝存在質量缺陷，焊材與母材未充分溶透。4、熱網站蒸汽泄漏，冒然進入被燙死熱網站蒸汽泄漏，一名人員不采取任何措施進入現場，被蒸汽燙傷死亡?！景咐喪觥磕衬?4 月 9 日上午，某廠熱網站運行人員檢查發現蒸汽聯箱一閥門

12、呲汽，立即匯報領導，并安排專人在熱網站門外把守。在此期間，一名技術人員冒然進入現場，核查設備缺陷，看護人員未發現，該技術人員被蒸汽燙傷死亡?！景咐u析】1.技術人員安全意識淡薄，在明知現場充滿蒸汽，仍強行進入；2.看護人員沒有發現人員進入，看護不力。5、水未放盡許可開工，熱水噴出三人燙傷某廠在處理高加泄漏缺陷作業，3 名檢修人員在打開人孔門時，熱水噴出燙傷。【案例簡述】某年 8 月 16 日下午，某廠在消除高加泄漏缺陷工作中，在加熱器熱水未放凈的情況下，運行人員許可開工。檢修人員打開人孔門時，熱水噴出，三人被嚴重燙傷?！景咐u析】1.加熱器熱水未放凈，許可開工；2.工作負責人未認真就地核實安全

13、措施。6、未按票做措施 蒸汽噴出傷人檢修人員在拆開閥門過程中，蒸汽突然噴出，人員嚴重燙傷?！景咐喪觥磕衬?2 月 2 日下午，某廠進行閥門檢修時，運行人員未按照工作票要求將管道前方來汽閥門徹底隔絕，也未將管道疏水門打開。檢修人員拆開閥門過程中，蒸汽突然噴出，人員嚴重燙傷?！景咐u析】1.運行人員未按照工作票要求將閥門徹底隔絕，并打開疏水門，便允許開工；2.工作負責人和運行人員沒有共同到現場確認安全措施。7、操作亂設備差管理松 除氧器爆炸群死群傷某廠運行人員給除氧器加壓時，超壓爆炸，造成 9 死 6 傷?！景咐喪觥磕衬?1 月 11 日，某廠運行人員發現除氧器水位低于規定水位，為了急于交接班

14、，開啟了 2 臺水泵給除氧器補水，使得除氧器水位上升，壓力下降，運行人員為迅速提高壓力，違反規定打開二段抽氣，由于抽氣系統閥門失靈，加之盲目操作，除氧器壓力急劇上升，由于安全閥定值偏高，起不到保護作用，導致除氧器超壓爆炸，造成 9 人死亡，3 人重傷，3 人輕傷。【案例評析】1.嚴重違章，使用二段抽氣給除氧器升壓。2.設備有缺陷，抽氣系統閥門失靈。3.運行人員在不監視除氧器壓力情況下，盲目操作。4.安全閥定值偏高，起不到保護作用。8、主蒸汽管道材質差，突然爆裂致 7 人傷亡2006 年 12 月 12 日，XX 發電廠發生一起主蒸汽管道爆裂事故，造成二人死亡、二人重傷、三人輕傷，部分設備損壞。

15、【案例簡述】2006 年 12 月 12 日 9 時 01 分，XX 發電廠#1 機組正常運行，負荷 500MW，爐側主汽壓力 16.48MPa，主汽溫度 543，機組投“AGC”運行，各項參數正常。9 時 02 分，#1 機組汽機房右側主蒸汽管道突然爆裂，爆口處管道鋼板飛出，在主蒸汽管道上形成面積約為 420mm（管道縱向）560mm（管道環向）的爆口，高溫高壓蒸汽噴出，彌漫整個汽輪機房，造成人員傷亡和設備損壞。事故共造成 7 名人員傷亡，其中 2 人事故當天死亡，另外 2 人重傷、3 人輕傷。傷亡人員均為負責汽機車間清掃衛生的朔州淶源電力安裝檢修公司（外委）工作人員。截至目前，2 名重傷人

16、員的各項生理 指標正常，已無生命危險，3 名輕傷人員已停止用藥，飲食起居恢復正常。發生事故的主蒸汽管道設計為420mm40mm，材質為捷克標準 17134，相當于我國鋼號 1Crl2WmoV，設計額定運行壓力為 17.2MPa，溫度為 5405。號機組成套設備從原捷克斯洛伐克進口，1992 1 于 年 7 月 16 日移交生產?！景咐u析】山西朔州市政府有關部門組成的事故調查組于 15 日進駐神頭二電廠。事故調查組分社會調查組、技術組、資料組三個工作小組。山西省電力公司組織有關單位積極配合事故調查組的工作。目前，事故調查組已完成社會調查和資料收集整理，事故技術分析和報告整理工作正在進行。此次事

17、故為大容量發電機組主蒸汽管道爆裂，管道鋼材成塊飛出，而且呈現直管道環向爆口，事故技術原因比較復雜。山西電科院對爆管段及飛出的殘片做了宏觀檢查、化學成分分析、常溫和高溫短時拉伸試驗、沖擊試驗、金相組織檢查和掃描電鏡分析等大量試驗、分析工作。山西省電力公司還特邀了太原理工大學材料學院、太原重型機器廠理化檢測中心、山東電科院、西北電科院、國網電力建設研究院等單位專家幫助進行技術分析。2007 年 1 月 5 日，國家電網公司在北京組織召開專門會議，聘請鋼鐵研究總院的有關專家對山西省電力公司已進行的事故分析工作和初步分析意見進行審核、分析。與會專家認為：山西省電力公司目前進行的失效分析思路正確、采用的

18、試驗研究方法恰當，提出的初步分析意見符合邏輯，爆破的主要原因是材料的組織性能不良。根據目前已做的試驗和技術分析工作，XX 電廠#1 機組主蒸汽管道爆裂事故技術分析初步意見是：主蒸汽管道爆裂的主要原因是管道材料組織性能不良，并在長期高溫運行中進一步劣化，在較高應力的作用下因強度不足發生膨脹變形至爆裂，與運行操作、人為原因和外力因素等均無關。9、爐膛發生爆炸，蒸汽泄漏造成特大傷亡1993 年 3 月 10 日，浙江省 XX 發電廠一號機組發生一起特大鍋爐爐膛爆炸事故（按電業生產事故調查規程界定），造成死亡 23 人，重傷 8 人，傷 16 人，直接經濟損失 778 萬元。該機組停運 132 天，少

19、發電近 14 億度?！景咐喪觥?993 年 3 月 10 日 14 時 07 分 24 秒，XX 發電廠 1 號機組鍋爐發生特大爐膛爆炸事故，人員傷亡嚴重，死 23 人，傷 24 人（重傷 8 人）。北侖港發電廠 1 號鍋爐是美國 ABBCE 公司（美國燃燒工程公司）生產的亞臨界一次再熱強制循環汽包鍋爐，額定主蒸汽壓力 17.3 兆帕，主蒸汽溫度 540 度，再熱蒸汽溫度 540 度，主蒸汽流量 2008 噸/時。1993 年 3 月 6 日起該鍋爐運行情況出現異常，為降低再熱器管壁溫度，噴燃器角度由水平改為下擺至下限。3 月 9 日后鍋爐運行工況逐漸惡化。3 月 10 日事故前一小時內無較

20、大操作。14 時，機組負荷 400 兆瓦，主蒸汽壓力 15.22 兆帕，主蒸汽溫度 513 度，再熱蒸汽溫度 512 度，主蒸汽流量 1154.6 噸/時，爐膛壓力維持負 10 毫米水柱，排煙溫度 A 側 110 度，B 側 158 度。磨煤機 A、C、D、E 運行，各臺磨煤機出力分別為 78.5、73、59、38，B 磨處 于檢修狀態，F 磨備用。主要 CCS（協調控制系統）調節項目除風量 在“手動”調節狀態外，其余均投“自動”，吹灰器需進行消缺，故 13 時后已將吹灰器汽源隔離。事故發生時，集中控制室值班人員聽 到一聲悶響，集中控制室備用控制盤上發出聲光報警：“爐膛壓力“高高”、“MFT”

21、（主燃料切斷保護）、“汽機跳閘”、“旁路快開”等光字牌亮。（爐膛安全系統）FSS 盤顯示 MFT 的原因是“爐膛壓力高高”引起，逆功率保護使發電機出口開關跳開，廠用電備用電源自投成功，電動給水泵自啟動成功。由于汽包水位急劇下降，運行人員手動緊急停運爐水循環泵 B、C（此時 A 泵已自動跳閘）。就地檢查，發現整個鍋爐房迷漫著煙、灰、汽霧，人員根本無法進入，同時發現主汽壓急驟下降，即手動停運電動給水泵。由于鍋爐部分 PLC（可編程邏輯控制）柜通訊中斷，引起 CRT（計算機顯示屏）畫面鍋爐側所有輔助設備的狀態失去，無法控制操作，運行人員立即就地緊急停運兩組送引風機。經戴防毒面具人員進入現場附近，發現

22、爐底冷灰斗嚴重損壞，呈開放性破口?！景咐u析】該起鍋爐特大事故極為罕見，事故最初的突發性過程是多種因素綜合作用造成的。以下，僅將事故調查過程中的事故機理技術分析結論綜合如下：1.運行記錄中無鍋爐滅火和大負壓記錄，事故現場無殘焦，可以認定，并非煤粉爆炸。2.清渣過程中未發現鐵異物，渣成份分析未發現析鐵，零米地坪 完整無損，可以認定，非析鐵氫爆炸。3.鍋爐冷灰斗結構薄弱，彈性計算確認，事故前冷灰斗中積存的渣量，在靜載荷下還不會造成冷灰斗破壞，但靜載荷上施加一定數量的集中載荷或者施加一定數量的壓力，有可能造成灰斗失穩破壞。4.事故發生后的檢驗結果表明，鍋爐所用的水冷壁管材符合技術規范的要求，對水冷壁

23、管斷口樣品的失效分析證實，包角管的破裂是由于冷灰斗破壞后塌落導致包角管受過大拉伸力而造成的。5.對于事故的觸發原因，兩種意見：一種意見認為，“3.10”事故的主要原因是鍋爐嚴重結渣。事故的主要過程是：嚴重結積渣造成的靜載加上隨機落渣造成的動載，致使冷灰斗局部失穩；落渣入水產生的水汽，進入爐膛，在高溫堆渣的加熱下升溫、膨脹，使爐膛壓力上升；落渣振動造成繼續落渣使冷灰斗失穩擴大，冷灰斗局部塌陷，側墻與冷灰斗連接處的水冷壁管撕裂；裂口向爐內噴出的水、汽工質與落渣入水產生的水汽，升溫膨脹使爐膛壓力大增，造成 MFT 動作，并使冷灰斗塌陷擴展；三只角角隅包角管先后斷裂，噴出的工質量大增，爐膛壓力陡升，在

24、渣的靜載、動載和工質閃蒸擴容壓力的共同作用下，造成鍋爐 21 米以下嚴重破壞和現場人員重大傷亡。因此，這是一起鍋爐嚴重結渣而由落渣誘發的機械一熱力破壞事故。另一種意見認為，3 月 6 日3 月 10 回爐內結渣嚴重，由于燃燒 器長時間下擺運行，加劇了灰斗結渣。這為煤裂角氣和煤氣的動態產生和積聚創造了條件?；以淙朐樊a生的水蒸汽進入冷灰斗，形成的振動加速了可燃氣體的生成。經分析計算，在 0.75 秒內局部動態 產生了 2.7 千克以上混合可燃氣體，逐步沿灰斗上升，在上升過程中，由于下二次風與可燃氣混合，混合溫度在 470 度左右（未達著火溫度）。突遇熾熱碎渣的進入或火炬（燃燒器噴焰）隨機飄入，

25、引起可燃氣體爆炸，爐膛壓力急劇升高，爐膛出口壓力達 2.72 手帕以上，觸發 MFT 動作。爆炸時，兩側墻鼓出，在爆炸和爐底結渣的聯合作用下，灰斗與兩側墻連接處被撕裂，灰斗失穩下塌，包角管和聯箱水平 相繼破裂，大量水汽泄出，爐內壓力猛烈升高，使事故擴大。6.鍋爐投入運行后，在燃用設計煤種及其允許變動范圍內煤質時出現前述的嚴重結渣和再熱汽溫低、局部管段管壁超溫問題，與制造 廠鍋爐爐膛的結構設計和布置等不完善有直接關系，它是造成這次事故的根本原因。另外，除上述諸技術原因外，北侖電廠及有關單位在管理上存在的一些問題，也是導致這起事故發生的原因：該事故機組自 3 月 1 日以來，運行一直不正常，再熱器

26、管壁溫連續超過報警溫度。雖經采取調整火焰中心，加大吹灰和減輕負荷等措施，壁溫超限問題仍未解決。按 ABB-CE 公司鍋爐運行規程規定，再熱器壁溫的報警溫度為 607 度，3 月 6 日至 3 月 10 日，再熱器壁溫多在 640 度和 670 度之間，鍋爐負荷已從 600 兆瓦減至 500 兆瓦，再減至 450 兆瓦，到 3 月 10 日減 至 400 兆瓦，再熱器壁溫仍嚴重超限。按運行規程規定，再熱器壁溫嚴重超溫采取措施而無效時，應采取停爐措施。運行值班長曾多次向華東電管局總調度和浙江省電管局調度請示，但上級部門非但不同意停爐，而且還要求將鍋爐負荷再提高一些，要求鍋爐堅持運行到 3 月 15

27、 日計劃檢修時再停爐。結果因結焦嚴重，大塊焦渣崩落，導致該起特大事故發生。因此，該起事故原因的認定結論為：制造廠鍋爐爐膛設計、布置不完善及運行指揮失當；是一起鍋爐設備嚴重損壞和人員群亡的責任事故。事故的直接原因是鍋爐嚴重結渣。事故處理該起事故發生后，電力工業部及浙江省有關部門組成了事故調查組，對事故責任認定如下：1.該臺鍋爐在投入運行以后，在燃用設計煤種及允許變動范圍內的煤種時，出現了鍋爐結渣、再熱汽溫達不到設計值而過熱器、再熱器管壁嚴重超溫的問題；雖然采取了降負荷運行和下擺燃燒器等防止 結渣，但積渣日趨嚴重，最終釀成了事故。另外樓梯間、平臺、過道 不暢造成了人員眾多傷亡，因此制造廠對事故負有

28、主要責任。2.在運行管理上，北侖港電廠對引進的設備和技術研究、消化不夠，又缺乏經驗，在采取一系列常規措施未能改善鍋爐運行狀況的情況下，未能及時對爐內嚴重結渣作出正確判斷，因而沒有采取果斷停爐措施。對事故負 有運行管理不當的次要責任。為了認真吸取事故教訓，除積極組織對外談判外，電力部已對有 關責任人進行了處理：對北侖港電廠廠長給予降職處分；對廠總工程師給予行政記大過處分；對浙江省電力局局長通報批評，生產副局長通報批評；其他有關直接責任人員也做了相應處理。另對 調查組提出的防止事故的對策。要求 ABB-CE 公司解決的項目，將通 過談判達到。3.與事故主要責任方美國 ABBCE 公司的談判工作本著

29、堅持原則、實事求是、維護國家利益的原則，由中國技術進出口總公司、水利電力對外公司及華東電管局、浙江省電力局等單位組成談判組，開展對美國 ABBCE 公司的談判工作。第一輪談判于 1993 年 9 月 9 日至 9 月 10 日進行，談判主要內容是雙方各自闡述對事故原因的看法。ABBCE 認為鍋爐下部結渣是導致事故的主要原因，七種可能的外力造成灰斗失穩引起事故，而灰斗的四道剛性梁及四周角部的焊接質量不良使灰斗強度不夠。中方認為鍋爐結構不完善，制造質量不良，冷灰斗設計強度低，在鍋爐大量結渣的情況下又無法觀察和清渣。因此，受可能發生的外力作用，使灰斗失穩破壞引起事故。在談判中我方還與 ABB-CE

30、公司就如何使鍋爐消除缺陷，盡快達到安全穩定運行的各種問題進行了討論。為使下一輪談判順利進行，ABBCE 公司在 10 月份提交了正式的事故調查報告及我方需要的爐內溫度場、有關部件的強度計算等分析資料；我方提供了煤種資料及事故原因調查報告（第二輪談判于當年 11 月初舉行，談判內容及結論暫略）。10、蒸汽管道存在裂紋，安全閥校驗時管道爆炸造成人員傷亡1999 年某電廠發生 3 號鍋爐（670th）汽包聯絡管爆破事故造成 5 人死亡，3 人嚴重燙傷。【案例簡述】1999 年 7 月 9 日，3 號鍋爐在安全門熱態整定過程中，高溫段省煤器出口聯箱至汽包聯絡管直管段發生爆破，造成 5 人死亡，3 人嚴

31、重燙傷。【案例評析】1.由于該段鋼管外壁側存在縱向裂紋，致使鋼管的有效壁厚僅為17mm 左右，從而導致在 3 號鍋爐安全門整定過程中，當主蒸汽壓力達到 1666MPa 時，鋼管有效壁厚的實際工作應力達到材料的抗拉強度而發生瞬時過載斷裂，發生爆破。2鍋爐壓力容器安全閥校驗采用升壓實跳的方式，會造成鍋爐管道蒸汽壓力超壓，導致鍋爐管道壽命減少容易造成鍋爐和爐外管道爆破，后果嚴重；3鍋爐壓力容器安全閥校驗采用升壓實跳的方式，會造成噪音污染，安全閥起跳次數多，會帶來密封面的損壞；4純機械彈簧式安全閥及碟形彈簧安全閥可使用安全閥在線定壓儀進行校驗調整。校驗調整可以在機組啟動或帶負荷運行的過程中（一般在 6

32、080額定壓力下）進行。11、高壓蒸汽管道閥門焊口開裂，主控室人員嚴重傷亡【案例簡述】8 月 11 日 15 時 20 分許，XX 矸石發電公司熱電項目正在熱能調試，高壓蒸汽管道突然破裂，造成死亡 21 人、受傷 5 人（其中 3 人重傷）的重大安全事故。經初步調查分析，事故主要原因是:2 號鍋爐蒸汽出口處主管道流量計閥門焊縫裂開，大量高溫高壓蒸汽外溢，導致主控室玻璃破裂，造成主控室人員嚴重傷亡。經全力組織搜救，目前已確認死亡 21 人、受傷 5 人（其中 3 人重傷）?！景咐u析】主蒸汽管材料為 12Cr1MOV、直徑 426mm,流量計材質也為12Cr1MOV,工作溫度為 540C,壓力

33、9.8Mp?？讖綖?27325mm，12Cr1MOV 工作溫度不超過 570585。是高壓/超高壓、亞臨界電站鍋爐過熱器、集箱和主蒸氣導管廣泛采用的鋼種。580時仍具有高的熱強性和抗氧化性能，有較高的持久塑性。生產工藝較簡單，焊接性能良好，但對正火冷卻速度較敏感，但焊前需預熱至 300，焊后需除應力處理。580長期使用會產生由于鱗等雜質元素在晶界處偏聚引起的第二類回火脆性。長期使用還會出現珠光體球化。2 號鍋爐蒸汽出口處主管道流置計閥門焊縫裂開，造成閥門焊縫失效的原因：1、12Cr1MOV 材質存在問題，可能性最大為主蒸汽管材質不合格或者是舊管段代替。2、焊接質量不過關，焊縫處理工藝不完善,焊

34、接后未進行 100%焊口探傷,事故前兩天，該焊口就開始發生泄漏，現場技術人員正在研究處理方案，事故就發生了。3、管道布置不合理,事故管道布置在 8m 層，該區域是全廠主蒸汽母管和 2 號爐出口母管連接處，也是鍋爐給水平臺，大量的管道交叉布置，空間位置有限，導致管道膨脹受阻，容易產生熱應力拉斷焊口。4、運行中存在超溫超壓現象，該公司報裝鍋爐 220t,實際大概為 300t,事故前機組正常運行中，進行的調試項目為熱能調試，在此過程中扱有可能造成 2 號鍋爐蒸汽出口處主管道流量超限，應力最集中位置為流量計閥門焊縫。12、除氧器隨意開孔，安全閥試驗時除氧器爆炸傷人【案例簡述】1986 年 11 月 2

35、7 日上午，某廠汽機分場運行 3 班的班長、副班長帶領 3 名值班員甲、乙、丙和檢修工丁某，在 2 號高壓除氧器 17m平臺處進行安全閥定期試驗。首先進行第一組彈簧式安全閥動作試驗，當壓力為 0.55MPa 時，安全閥動作，符合要求。在 10 時 26 分繼續進行第二組重錘式安全閥定砣時，值班員甲和檢修工丁用桿將第一彈簧式安全閥壓住，這時，值班員丙說；“我口渴，去喝點水”，便離開現場。此時，班長正在監視除氧器上的壓力表，并指揮值班員乙操作排氧門，當壓力表指示到0.56MPa 時，副班長用手輕抬重錘安全閥已有排汽聲，便說了一聲：“好！”，而就在這一瞬間，聽見一聲悶響，2 號高壓除氧器水箱噴出大量

36、的汽水，將 13.5m 的水泥平臺擊穿一個大洞、部分熱水噴射到距離破裂處 3m 遠的北墻上，反射到 17m 平臺，將班長、值班員甲、值班員乙 3 位同志燙傷，事后檢查爆破位置是北側原挖補焊口處破裂。事故發生后，參加試驗的幾位同志跑回除氧器操作間，之后，馬上被送到醫院，經醫院檢查，班長燙傷面積 100，搶救無效于 11月 28 日死亡；值班員乙燙傷面積 90，搶救無效于 11 月 29 日死亡?！景咐u析】1.原先為了檢修方便在 2 號除氧器水管筒身上開了一個方孔。檢修結束時，用一塊尺寸 760mm850mm 的鋼板貼補在筒體上堵住方孔，是導致此次事故的直接原因。2.事故后調查發現，筒體內側堵板

37、焊縫存在大量未焊透和裂紋缺陷，在進行安全閥定期試驗時，由于水箱內部壓力的升高，導致貼補焊縫未焊透和裂紋缺陷開裂擴展，最后發生爆破事故。13、撈渣機檢修安全措施不到位，熱浪噴出釀群傷2003 年 9 月 6 日，某電廠由于人員違章操作造成 2 人重傷 2人輕傷的群傷事故?！景咐喪觥?003 年 9 月 6 日 8 時左右，某電廠運行值班人員發現 1 號爐乙側撈渣機電機銷子斷裂，隨即通知檢修人員來廠處理，檢修人員來廠后將該撈渣機銷子更換，重新啟用撈渣后銷子又斷，分析撈渣機內可能有雜物，遂用消防水將撈渣機內渣水沖盡，發現內有一塊鐵板（150 某 70 某 6mm）卡住螺旋撈渣機，將該鐵板取出后恢復

38、撈渣機正常運行。打開爐底弧門時，運行人員檢查發現，灰斗內積灰下灰不暢，有搭橋現象，需檢修人員處理。14 時 45 分檢修人員重新辦理工作票，經許可后進入現場工作，先用長鐵棍（6-7 米）通過灰斗南面人孔門（標高約 3 米）進行搗灰作業。上部 積灰清完后，又開啟爐底撈渣機人孔門（西側）對撈渣機內的積灰進行清理，15 時左右，撈渣機內灰渣基本清除，形成正常負壓。檢修人員認為清灰工作已經結束，為了防止鍋爐正常燃燒受到影響，檢修人員即去關閉爐底撈渣機人孔門，準備恢復鍋爐正常運行。就在關門的一瞬間，突然，灰斗上部積灰大量下落、外溢，將正在爐底撈渣機處關閉人孔門的趙某、楊某、解某和正在 4.5 米層看火孔

39、處監視的任某四人燙傷。立即將傷者送往醫院救治?！景咐u析】1.安全技術措 施不到位。檢修人員違反電業安全工作規程（熱力和機械部分）63 第 214 條：放灰時，除灰設備和排灰溝附近應無人工作或逗留之 規定，在關閉爐底撈渣機人孔門前，應先將爐底弧門關閉。而此次操作未將爐底弧門關閉，就直接去關撈渣機人孔門，是造成此次事故的直接原因。2.檢修人員對清灰作業的危害性估計不足，自我防范意 識不強，是事故發生的又一原因?！景咐尽繖z修人員放灰時應 嚴格遵守電業安全工作規程（熱力和機械部分）第 214 條的規定，做好安全措施。14、制粉系統爆燃，作業人員身亡1994 年 8 月 7 日，某發電廠檢修人員（

40、臨工）在處理風 扇磨分離器堵塞工作時，安全意識不強，無票作業，在沒有采取與系 統隔斷措施情況下進行工作，鍋爐運行中發生正壓，導致分離器煤粉爆燃，造成在分離器工作的人員燒傷致一人死亡，一人重傷事故?！景咐喪觥?4 爐為直吹式制粉系統，配有 4 臺風扇磨煤機（編號配置為#13.#14.#15.#16）。事故前制粉系統運行方式：#13 磨處于檢修狀態，其余 3 臺磨運行。20 時 55 分，運行中的#16 風扇式磨煤機一次風壓回零，司爐馬初步判斷為鎖風器堵塞，司爐要求副司爐停止#16 磨運行，讓司水員檢查#16 磨鎖風器無雜物后，判斷為分離器堵，在將情況匯報班長后，隨即聯系電氣運行將#16 磨 張

41、家港沙洲電力有限公司內部資料 64 停電，并用防誤罩扣上了#16 磨操作開關把手，聯系制粉車間值班人員處理。司水員在 22 時找到值班人員姜（男，40 歲，臨時工）和呂（男，22 歲，臨時工）人正在處理#3 爐#10 磨大蓋，2 漏粉，司水員講明情況后，2 人同意處理，司水員隨即離去。此時，#4 爐#14.#15 磨運行，投一個油槍助燃，22 時 33 分由于煤濕#15 磨突然斷煤，致使#4 爐燃燒不穩瞬間正壓（60pa），由于檢修人員在處 理分離器堵時，沒有插入分離器出口插板（此項工作規定由檢修人員完成），#16 磨沒有與運行系統隔絕，運行人員沒有按安全工作規定監督檢修人員采取可靠的隔絕措施

42、，致使火焰沖入磨煤機分離器并引起內部煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的姜、呂二人燒成重傷，姜 于次日死亡。疏于對外雇工的安全管理，外雇工單獨從事危險性 作業，失去有效的監護，是造成傷亡事故的重要原因，事故教訓十分深刻?！景咐u析】1.“兩票三制”執行不力，缺少相應安全工作檢查監督機制。檢修工作無票作業。嚴重違反電業安全工作規程 熱力機械工作票制度的補充規定 1.1 在生產現場進行檢修、試驗或安裝工作，凡屬下列情況之一者，必須填用熱力機械工作票：1.1.1 需要將生產設備、系統停止運行或退出備用，由運行值班人員按電業安全工作規程（熱力和機械部分）規定采取斷開電源，隔斷與運行 設備聯系的熱力系統，對

43、檢修設備進行消壓、吹掃等任何一項安全措施的檢修工作。1.1.2 需要運行值班人員在運行方式、操作調整上采取保障人身、設備運行安全措施的工作。2.嚴重違反電業安全工作規程 熱力機械工作票制度的補充規定中的有關規定第 1.2 條：事故搶修工作（指生產主、輔設備等發生故障被迫緊急停止運行，需要立即恢復的搶修和排除故障工作）可不填用工作票，但必須經值長同意。夜間如找不到工作票簽發人，可先開工。對上述可以不填用工作票的事故搶修工作，包括運行人員的排除故障工作，仍必須明確工作負責人、工作許可人，按電業安全工作規程規定做好安全措施、辦理工作許可和工作終結手續。工作許可人應將工作負責人姓名、采取的安全措施、工

44、作開始和終結時間記入值班記錄”3.違反了電業安全工作規程對工作負責人條件的規定。電業安全工作規程“熱力機械補充規定”2.3.1 條規定：工作負責人一般應由在業務技術上和組織能力上能勝任保證安全、保證質量完成工作任務的人員擔任，并應具備以下條件：熟悉安全工作規程有關部分；掌握檢修設備的設備情況（如內部結構、缺陷內容等）和與檢修設備有關的系統；掌握安全施工方法、檢修工藝和質量標準。2.3.2 一級工、學徒工不得擔任工作負責人”。本次事故的檢修工作全部由臨時工進行，臨工不可擔任工作負責人。4.運行人員安全意識淡薄，安全生產責任制 落實不到位，對無票工作沒有提出制止。事故防范、事故預想執行不到位，對制

45、粉系統發生爆炸的機理及危險性認識不足。既未在開工前按電業安全工作規程要求執行安措（將分離器插板插上），檢查 安措執行情況，辦理工作許可手續，也未在就地進行監護。5.檢修人員自我保護意識差，對工作的危險性認識不足。開工前未有采取任何安全措施，也未要求運行人員采取在運行操作調整上采取安全措施。6.危險點分析預控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，運行人員對檢修人員工作時間不掌握，不能根據本次作業的危險點而采取有效措施以保證鍋爐安全穩定運行，當由于來煤過潮發生斷煤引起鍋爐燃燒不穩時，沒有采取保護檢修人身安全的意識。7.外用工管理存在漏洞，本次作業嚴重違反了“外雇工不得單獨從事具有危險作業”的安全生

46、產工作規定，外雇工擔任夜間檢修工作值班，沒有正式職工帶領，單獨從事具有爆炸危險性很高的工作，是造成這起外雇工傷亡事故的重要因素。對外雇工的安全教育、培訓不認真。違反了“各單位臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求”規定。根據安全生產工作規定的要求，外雇工應和職工一樣進行安全教育，而外雇工對于檢修工作最基本的安全事項都不掌握，根本不具備獨立安全工作的能力，不安全的工作習慣，違章的行為造成了這次慘劇。15、獨自違章放粉，粉塵爆燃造成人身傷害事故【案例簡述】某電廠裝機容量 890MW,一期工程為 2145 MW，二期工程為 2300 MW，分別于 2002 年和 2006 年投產。其中 2300

47、MW 機組為亞臨界一次中間再熱控制再循環汽包爐，設計燃用高揮發份煙煤，配有三臺雙進雙出正壓直吹式鋼球磨煤機。2009 年 1 月 12 日 20 時 53 分，運行人員發現#4 爐 B 磨煤機 B1側絞龍斷裂停轉，啟動#4 爐 C 磨煤機，通知鍋爐輔機班李某，匯報值長吳某、運行分場值班薛某。22 時 48 分停止 B 磨煤機運行。13日 0 時 30 分，運行人員檢查發現#4 爐 B 磨 B1 側絞籠上部積煤自燃，立即充惰（充蒸汽）。3 時 07 分，集控室 DCS 顯示#4 爐 B 磨煤機 B1側分離器溫度 51，運行人員即停止#4 爐 B 磨煤機 B1 側充惰（關閉#3 爐輔汽至充惰手動總

48、門及電動總門），打開#4 爐 B 磨煤機 B1-2、B1-4BSOD 擋板門,關閉#4 爐 B 磨煤機冷風門,匯報值長柴某，通知輔機班李某前來檢查。爐輔機李某在接到“檢查 B 磨煤機 B1 側絞籠上部積煤”的電話后，在未通知運行人員的情況下，獨自一人趕往現場并打開 B 磨煤機 B1 側分離器人孔門進行放粉作業，3 時 42 分 02 秒開始放出煤粉。在放粉過程中，李某曾多次查看放粉情況并在人孔門旁邊進行人工疏通，3 時 53 分 44 秒突然爆燃，引燃李某身上衣物全身著火，4 時左右，集控運行人員王琪在巡檢時發現#4 爐 B 磨煤機 B1側分離器人口門處著火，同時發現輔機班李某已燒傷倒地，立即

49、匯報值長柴某，值長柴某立即聯系運行分場值班人員薛某、公司值班人員張某和公司領導，立即聯系 120 救治。120 急救人員將傷者李某送到市人民醫院外科急診進行緊急救治，5 時 20 分，搶救無效死亡。【案例評析】1.直接原因在檢修人員掏除、清理煤粉分離器積煤、積粉時，大量積煤、積粉突然坍塌、迅速涌出，干煤粉產生了飛揚并在空氣中彌漫，煤粉濃度達到了爆炸極限，當遇到隨著涌出的煤和煤粉流帶出、仍在自燃的煤粉塊時，引發爆燃。爆燃形成的火球瞬間充斥很大空間，當時李某正處在火球范圍中，全身衣物被引燃并快速燃燒，李某吸入高溫煙氣，呼吸功能喪失，因窒息導致死亡。2.間接原因（1）形成氣粉混合物的原因：1）#4

50、爐 B 磨煤機、分離器蒸汽充惰效果不良，造成 B1 側分離器內存在著干燥的積煤、積粉；2）檢修人員在掏除堵煤的過程中，已多次有煤粉冒出且飛揚十分嚴重，沒有引起警覺并立即終止工作，也沒有采取灑水、噴水、灌水等防止煤粉飛揚的措施，當積煤、積粉突然坍塌、快速涌出時，煤粉與空氣強烈對沖并迅速飛揚，形成氣粉混合物。（2）形成爆燃點火能源的原因：1）該電廠#4 鍋爐燃用的是煙煤，屬于易自燃煤種；2）#4 爐 B 磨煤機因 B1 側絞籠堵煤停運后，甲值當班運行人員未按運行規程規定及時充惰，未能防止自燃的發生；3）投入充惰約 1 小時后，丙值當班運行人員未認真、仔細、科學地判定充惰滅火效果便停止了充惰，并通知

51、檢修人員“清理 B1 側絞籠上部積煤”，而此時自燃部位仍未完全熄滅，為本次煤塵爆燃提供了點火能源。（3）檢修人員身處爆燃范圍內的原因：檢修人員安全意識不強或安全知識技能不足，對煤塵爆燃的風險和后果估計不足，沒能采取可靠、有效的避險措施，如遠離工作現場或穿著專用防火服。3.檢修人員安全意識不強，安全風險分析工作不到位，對煤塵爆燃的風險和后果估計不足，盲目作業。（1）檢修人員在知道 B1 側分離器發生過自燃的情況下，工作開始前沒有聯系運行人員辦理工作許可手續，也沒有與運行人員或相關技術人員核實分離器內的火是否確已滅，便獨自一人開始了積煤、積粉的掏除工作；（2）清理積煤工作開始前，檢修人員沒有采取任

52、何防止煤粉飛揚、阻止爆燃條件形成的安全技術措施，也沒有采取人身安全防護措施（如穿專用防火服等），盲目進行掏除積煤、積粉作業，違反了電業安全工作規程 有關“清理或掏除煤粉前，須注意防止自燃的煤粉傷人”和二十五項反措有關“降低煤粉濃度；大量放粉或清理煤粉時，應杜絕明火，防止煤塵爆炸”的規定。4.運行人員責任心不強，執行運行規程不嚴格，通知檢修人員清理積煤前設備狀態確認工作不認真，對異常設備監視工作不到位。（1）絞籠堵煤后甲值當班運行人員未按運行規程規定及時充惰，未能有效避免本次自燃的發生；（2）甲值當班運行人員設備巡檢質量存在問題，沒能及時發現自燃情況；（3）丙值當班運行人員對充惰滅火效果確認工作

53、不認真，僅從分離器表面原來燒紅的部位沒有再發紅就認為分離器內部的火已滅，沒有再認真查看分離器出口溫度變化趨勢和具體溫度數值，也沒有等溫度穩定下來，即草率、倉促電話通知檢修人員清理積煤；（4）丙值當班運行人員對異常設備監視工作不到位，在“通知檢修人員清理積煤”的電話打出之后，沒有再繼續監視分離器出口溫度變化趨勢，也沒有及時發現 B1 側分離器出口溫度因分離器人孔門被打開、有人掏除積煤積粉而引起的兩次異常突升現象，更沒有根據這些異?，F象而進行相應的分析和檢查。5.運行規程不完善，充惰、停惰規定不明確，滅火措施規定不明確，為運行人員正確執行帶來了難度。（1）該電廠300MW 機組集控運行規程中沒有明

54、確指明判定充惰效果的手段和標準，沒有說明允許清理自燃過的積煤、積粉應具備的安全條件，沒有說明充惰后降至“自然溫度”的具體數值，運行人員難以統一掌握；（2）運行規程對滅火手段如何選擇規定不明確，運行規程把蒸汽充惰作為首要滅火手段，消防水僅作為備用滅火手段，當蒸汽滅火手段臨時不能投用時，沒有明確規定必須立即投用消防水滅火，加上運行人員擔心用消防水滅火后存水過多，再啟磨時麻煩，容易使運行人員過多地依賴蒸汽滅火手段。6.“兩票”制度執行不嚴格、不規范，監督管理不到位，運行值班日志記錄不規范。（1）檢修人員違章作業，沒有辦理書面工作票、沒有要求采取可靠的安全隔離措施、也沒有聯系運行人員辦理工作許可手續，

55、即自行打開了設備的人孔門；（2）運行人員沒有提醒、監督檢修人員辦理工作許可手續，也沒有將工作負責人姓名、采取的安全措施、工作開始時間、工作結束時間以及處理情況記入運行值班日志，違反了兩票管理規定 的要求；（3）相關管理部門監督管理不到位，對運行、檢修人員長期違反規程制度、違反兩票管理規定 和運行記錄不規范等問題沒有及時給予糾正，致使運行、檢修人員對以上不規范行為習以為常。7.員工業務技能和安全技能培訓工作存在欠缺。1.檢修人員學習過有關積煤自燃、煤粉爆燃的事故案例，但對積煤自燃、煤粉爆燃的危險性以及如何正確處理積煤、積粉自燃、防止煤粉爆燃的安全技術措施、安全防護措施等，缺少必要的培訓；2.運行

56、人員業務技能培訓還存在不足之處，對判定充惰效果的手段和標準缺少必要的學習和培訓。16、電氣誤操作造，一人被電弧灼傷【案例簡述】事故前#1 機處于檢修狀態，6kv 工作A、B 及公用 0A 段均由 1 號啟備變帶，6103、6104、6106 開關均處于合閘狀態。18：53 值長令電氣值班人員恢復 1 號爐輔機動力電源，作機組啟動準備。電氣主值安排值班員徐某操作，魏某監護。18：58：24 電氣運行操作人員徐某在將#1 爐 C 磨開關由試驗位置推至工作位置的過程中，開關上端頭發生三相弧光短路，開關爆炸，6104 開關過流段保護動作，6kv 工作B 段、400v 工作B 段失壓。18：58：35

57、6106 開關跳閘，公用 0A 段快切動作成功。19:50-2:00 電氣分場修復 1 號爐 C 磨開關倉,5 月 26 日 2:30 6kv工作B 段母線充電成功,逐步恢復 6kv B 段負荷。操作人員徐某被電弧燒傷，緊急送廠醫務所急救后轉六盤水市醫院治療，經鑒定臉部度燒傷，腿部度燒傷?！景咐u析】【案例評析】經過事故調查組調查、分析，認為這是一起帶負荷合刀閘的惡性電氣誤操作事故，事故原因分析如下：1直接原因：操作任務是將#1 爐 C 磨開關由試驗位置推至工作位置，但值班員徐某、魏某沒有開操作票就進行操作。值班員徐某、魏某現場設備檢查不到位，在進行操作前，沒有對#1爐 C 磨煤機開關的合閘與

58、否狀況進行檢查。2間接原因：值長任某、當值電氣主值嚴某沒有審核操作票就同意操作。四川電器廠#1 爐 C 磨開關（ZN28-10）“五防”機構定位插桿脫扣板與機構脫扣板間間隙達 32mm，而插桿插入道軌上銷孔的深度為20mm 左右，在踩下分閘踏板搖動開關有試驗位置推至工作位置時，抬起定位插桿，開關不能分閘，開關“五防”機構存在嚴重缺陷。17、磨煤機開關短路線未拆，盲目恢復導致電弧灼傷 2012 年 3 月 31 日，華能南京金陵發電有限公司在進行鍋爐磨煤機開關操作過程中，檢修人員在未拆除短路線情況下就將開關送至實驗位置，運行人員未做檢查就將開關送至熱備用位置，導致機組停運和電弧灼傷事故，造成 1

59、 人死亡、1 人重傷?！景咐喪觥?012 年 3 月 31 日 3：33，華能南京金陵發電有限公司#1 燃煤機組按照調度指令要求進行并網運行，并逐步接帶負荷。16:00，運行部四值接班。22:20，#1 燃煤機組負荷 900MW，磨煤機 A、B、C、D、F 運行。隨后上海電力檢修工程有限公司通知運行部運行人員磨煤機 E 設備檢修工作結束。22:30，副值班員于按照值長顏的要求辦理了工作票“WR2012030145#1 然煤機組磨煤機 E 設備檢修”終結。顏安排于與電氣巡檢員季進行#1 燃煤機組磨煤機 E 開并 6IA20 由冷備用 轉 熱 備 用 操 作。季 填 寫 了 電 氣 倒 閘 操

60、作 票，編 號YXDQ201203171。操作票上標明：操作任務是#1 燃煤機組磨煤機 E 開關 6IA20 由冷備用轉熱備用，操作項目包含“將#1 燃煤機組磨煤機 E開關 61A20 推至工作位置”等 21 項內容，操作人季，監護人于。季填寫的電氣倒閘操作票，經操作人核對、監護人審核無誤后，交值長顏審核。23:10，顏審核無誤后簽發操作票。于、季接令復誦后就到#1 燃煤機組汽機房 8.6m 層 6kV 電氣開關室進行操作。同時新員工劉跟隨他們進行現場學習。23:23，集控室值班人員聽到有較大異常聲響，看見 DCS 發出 6kV61A 段失電報警，6kV 6IA 段負荷跳閘，撐 1 機組 RB

61、 動作。同時值班人員通過監控電視發現#1 機 6kV 開關室內有煙冒出，顏立即派人至開關室現場進行檢查。檢查人員在#1 機 6kV 開關室外發現室內有濃煙冒出，并看見于、劉從開關室跑出來，已被灼傷，便立即安排人員佩戴正壓式呼吸器進入開關室將季救出，隨即將 3 人送至醫院進行搶救。其中季經搶救無效于 4 月 2 日 7:20 死亡，另兩人經搶救后轉入醫院燒傷科病房繼續進行治療。事故直接經濟損失 153.22 萬元?！景咐u析】1直接原因季在將拌 1 燃煤機組磨煤機 E 開關 6IA20 由冷備用狀態轉為熱備用狀態時，遺留在母線側靜觸頭上的短接線造成母線側高壓相間短路，瞬間電弧產生的高熱量及巨大沖

62、擊性爆炸力，對人體造成嚴重的灼傷及沖擊傷。2間接原因（1）上海電力檢修工程有限公司人員進行耐壓試驗操作使用短接線將開關母線側的靜觸頭三相短接，試驗結束后，沒有仔細檢查試驗短接線是否清理完畢，造成短接線遺留在開關內；同時沒有按照檢修試驗操作卡工藝順序要求，耐壓試驗后測量絕緣電阻，使得開關內遺留有短接絨的事故安全隱患未能及時發現并消除。（2）上海電力檢修工程有限公司人員現場監護和復查失職，沒有及時發現和消除開關內遺留有短接線的事故安全隱患。（3）華能南京金陵發電有限公司人員檢修工作結束后沒有到現場履行工作終結手續，現場復查流于形式，使得開關內遺留有短接線的安全隱患未能被及時發現和消除。（4）華能南

63、京金陵發電有限公司人員現場監督檢查不到位，沒有及時發現和制止耐壓試驗操作中存在的不安全行為。（5）上海電力檢修工程有限公司金陵項目部作業現場安全管理不到位，對安全生產規章制度執行監督不嚴格，教育、督促檢查從業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程不到位。（6）華能南京金陵發電有限公司設備部、運行部安全生產規章制度執行不嚴格，對外包檢修隊伍安全管理責任制監督檢查不到位。18、違章作業人員被電弧灼傷，高空墜落后死亡2012 年 11 月 23 日，中電投中電（福建）電力開發公司寧德牛頭山水電站在進行 llOkV 升壓站設備檢修時，1 名作業人員被電弧灼傷，從設備上摔落，于 27 日死亡?！景咐?/p>

64、簡述】2012 年 1 1 月 23 日，牛頭山水電站 llOkV 升壓站處于部分停電檢修狀態，負責檢修的是承包該水電站運營承包單位福州開發區展鯤新技術有限公司。從公司提供的資料上看，該公司計劃在 1 1月 21 日 8:00 至 1 1 月 28 日 20:00，對 llOkV 升壓站內避雷器、母線、斷路器、隔離開關做衛生清掃工作。但由于 21 日、22 日下雨，維護清掃就順延到 23 日 7：10 才開始。按照操作票的要求，相關人員將需要停電檢修和衛生清掃的斷路器、隔離開關斷開，接地隔離開關合上，具體按 福建壽寧牛頭山水電有限公司電氣倒閘（水力機械）操作票（2012110062201211

65、0066）進行。因在檢修、衛生清掃期間檢修需要電源，所以當時電站#1 發電機自帶廠用電，處于發電狀態，也就是除群 1 發電機、#1 勵磁變、#1主變、16A 斷路器進線端、#l 廠用變以及 400V 廣用電有電外，其他機組、線路都處于停電狀態。1 1 月 23 日 12:00，牛頭山水電站運營項目部副經理丁對有關人員交代工作，“llOkV 升壓站停電工作已經操作完，可以進行站內設備衛生清掃工作”。這時維護班黃班長說，維護班有兩人去福州論文答辯，維護班人手比較少，請部門安排人員協助工作。丁副經理認為只是配合工作，又是在停電范圍內工作，便指派電站負責值班門衛工作的吳參加 llOkV 升壓站衛生清掃

66、工作，并通知了吳。于是黃班長與龔、林、吳等人到牛頭山水電站，準備做 llOkV 工作。13:40 左右，龔、林、吳在中控室辦理小修工作票，經運行當班值長曾簽名許可后，他們三人從中控室往 llOkV 升壓站走去，走到中控室門廳時，龔叫林返回中控室拿 llOkV 升壓站大門鑰匙，林把手上 llOkV 隔離開關絕緣瓷瓶表面鹽密度試驗專用擦拭布等遞給吳，龔和吳就繼續向llOkV 升壓站走去，到了升壓站門口看見大門沒上鎖，他們就直接走到 16A 開關盒 16AI 隔離開關附近，龔查看 16A 開關和 16AI 隔離開關已斷開，llOkV 母線接地隔離開關已合上，但在 16A 開關和 16A1隔離開關處沒有懸掛“運行中”的紅布。龔就初步判斷 16A 開關和 16AI 隔離開關間隔內的設備沒有通電（龔在公安筆錄時自述），于是龔就叫吳把手中鹽密度試驗專用布遞給他，龔就到 16A1 隔離開關處做鹽密度測試。而林返回中控室拿鑰匙時，因鑰匙不在中控室，林就問中控室值班人員吳鑰匙在哪里，吳說鑰匙不在，于是林就在中控室找鑰匙，這時其看到#1 機組正處在運行中。從事后調取的 llOkV 升壓站監控錄像中可以看到：