有限空間作業傷害造成人身傷害案例

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1、有限空間作業傷害有限空間作業傷害造成人身傷害案例1、隔斷措施未執行，作業人員兩傷亡1994 年 8 月 7 日，某發電廠檢修人員（臨工）在處理風扇磨分離器堵塞工作時無票作業，在沒有采取與系統隔斷措施情況下進行工作，鍋爐運行中發生正壓，導致分離器煤粉爆燃，造成在分離器工作的人員燒傷致一人死亡，一人重傷事故?！景咐喪觥磕畴姀S#4 爐為直吹式制粉系統，配有 4 臺風扇磨煤機（編號配置為#13、#14、#15、#16）。事故前制粉系統運行方式：#13 磨處于檢修狀態，其余 3 臺磨運行。8 月 7 日 20 時 55 分，運行中的#16 風扇式磨煤機一次風壓回零，司爐馬某初步判斷為鎖風器堵塞，要求副

2、司爐停止#16 磨運行，讓司水員檢查#16 磨鎖風器無雜物后，判斷為分離器堵，將情況匯報班長后，隨即聯系電氣運行將#16 磨停電，并用防誤罩扣上了#16 磨操作開關把手，聯系制粉車間值班人員處理。司水員在 22 時找到值班人員姜某（男，40 歲，臨時工）和呂某（男，22 歲，臨時工），2 人正在處理#3 爐#10 磨大蓋漏粉，司水員講明情況后，2 人同意處理，司水員隨即離去。此時，#4 爐#14、#15 磨運行，投一個油槍助燃，22 時 33 分由于煤濕#15 磨突然斷煤，致使#4爐燃燒不穩瞬間正壓（60Pa）。由于檢修人員在處理分離器堵時，沒有插入分離器出口插板（此項工作規定由檢修人員完成）

3、，#16 磨沒有與運行系統隔絕，運行人員沒有按安全工作規定監督檢修人員采取可靠的隔絕措施，致使火焰沖入磨煤機分離器并引起內部煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的姜、呂二人燒成重傷，姜某于次日死亡?！景咐u析】1兩票三制執行不力，缺少相應安全工作檢查監督機制。檢修工作無票作業，嚴重違反電業安全工作規程 熱力機械工作票制度的補充規定 1.1“在生產現場進行檢修、試驗或安裝工作，凡屬下列情況之一者，必須填用熱力機械工作票：1.1.1 需要將生產設備、系統停止運行或退出備用，由運行值班人員按電業安全工作規程（熱力和機械部分）規定采取斷開電源，隔斷與運行設備聯系的熱力系統，對檢修設備進行消壓、吹掃等任何一項

4、安全措施的檢修工作。1.1.2 需要運行值班人員在運行方式、操作調整上采取保障人身、設備運行安全措施的工作?！?嚴重違反電業安全工作規程熱力機械工作票制度的補充規定中的第 1.2 條：“事故搶修工作（指生產主、輔設備等發生故障被迫緊急停止運行，需要立即恢復的搶修和排除故障工作）可不填用工作票，但必須經值長同意。夜間如找不到工作票簽發人，可先開工。對上述可以不填用工作票的事故搶修工作，包括運行人員的排除故障工作，仍必須明確工作負責人、工作許可人，按 電業安全工作規程規定做好安全措施、辦理工作許可和工作終結手續。工作許可人應將工作負責人姓名、采取的安全措施、工作開始和終結時間記入值班記錄”。3違反

5、了電業安全工作規程 對工作負責人條件的規定。電業安全工作規程熱力機械補充規定 2.3.1 條規定：“工作負責人一般應由在業務技術上和組織能力上能勝任保證安全、保證質量完成工作任務的人員擔任，并應具備以下條件：熟悉安全工作規程有關部分；掌握檢修設備的設備情況（如內部結構、缺陷內容等）和與檢修設備有關的系統；掌握安全施工方法、檢修工藝和質量標準。2.3.2 一級工、學徒工不得擔任工作負責人”。本次事故的檢修工作全部由臨時工進行，臨工不可擔任工作負責人。4運行人員安全意識淡薄，安全生產責任制落實不到位，對無票工作沒有提出制止。事故防范、事故預想執行不到位，對制粉系統發生爆炸的機理及危險性認識不足。既

6、未在開工前按電業安全工作規程要求執行安措（將分離器插板插上），檢查安措執行情況，辦理工作許可手續，也未在就地進行監護。5檢修人員自我保護意識差，對工作的危險性認識不足。開工前未采取任何安全措施，也未要求運行人員在運行操作調整上采取安全措施。6危險點分析預控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，運行人員對檢修人員工作時間不掌握，不能根據本次作業的危險點而采取有效措施以保證鍋爐安全穩定運行。當由于來煤過潮斷煤引起鍋爐燃燒不穩時，沒有采取保護檢修人員安全措施的意識。7外用工管理存在漏洞。本次作業嚴重違反了“外雇工不得單獨從事具有危險作業”的安全生產工作規定。外雇工擔任夜間檢修工作值班，沒有正式職工帶

7、領，單獨從事具有爆炸危險性很高的工作，是造成這起外雇工傷亡事故的重要因素。對外雇工的安全教育、培訓不認真。外雇工對于檢修工作最基本的安全事項都不掌握，根本不具備獨立安全工作的能力，不安全的工作習慣，違章的行為造成了這次慘劇。2、違章動火作業，原煤倉內四人死亡2010 年 3 月 16 日，某電廠在原煤倉敷設高分子耐磨襯板時，因原煤倉內違章使用竹架板、違章動火造成 4 人燒死。【案例簡述】某電廠 4 號機組為 330MW 燃煤機組，投產日期為 2003 年 12 月31 日。2010 年 3 月 9 日，某塑料廠經議標與電廠簽訂了電廠 4 號爐 A/E 原煤倉襯板更換工程合同書，并簽署了安全文明

8、生產管理協議。3 月 8 日下午，施工隊隊長李某帶領本廠勞務工尚甲、尚乙、尚丙、尚丁、尚戊、馬某、尚己、呂某 8 名人員進入作業現場開始作業，前期施工比較順利。2010 年 3 月 16 日上午，尚甲給所有人員安排完工作，指定人員將煤倉底部聚乙烯板切割碎屑清理后，繼續進行更換襯板工作。11時左右李某連接電焊機電源,準備下一步焊接原煤倉沉頭螺釘，焊工馬某調試電焊機后，由施工隊隊長李某看管現場的工具及器材，尚甲帶其他人員約 11 時 30 分出廠吃飯，12 時 30 分施工人員飯后返回現場，由尚甲組織繼續作業，李某去吃飯。原煤倉直筒部分高 8 米,直徑 8 米；雙曲線部分高 8 米,底部直徑 92

9、 公分。襯板為 20 毫米厚的超高分子量聚乙烯板。當時,尚甲、尚乙、尚丙、馬某等 4 人負責在倉內作業，尚丁、呂某 2 人在倉體外架板上緊固螺栓，尚己和尚戊 2人負責備料和運料工作。13 時 30 分左右，煤倉外施工人員聽到倉內有人喊“著火了”，倉外施工人員尚丁看到煤倉底部入孔處有大量煙火，隨即煤倉外的尚丁、尚己等 4 人開始自救。由于使用消防器材不熟練，加之倉內架桿、架板是竹木結構，火勢越來越大，約 13 時 55分,自救失敗,隨即呂俊偉向值班經警報告著火了，值班經警李經興立即報了本廠火警。13 時 58 分，電廠立即組織本單位消防等人員進行救援，現場火勢較大，救援條件受限，經多方努力，16

10、 時左右將煤倉內火撲滅，為了便于救人，救援人員對原煤倉底部入口邊緣進行切割，使入口擴大，19 時許，將煤倉內施工的尚甲、尚乙、尚丙、馬某 4 人救出，均已死亡。【案例評析】造成這起事故的主要原因是原煤倉內施工人員，采用手工電弧焊焊接襯板沉頭螺釘時，施工現場安全監護不到位，沒有采取必要的防火安全措施，焊渣散落至煤倉下部閘板上，引燃了落積在閘板上的超高分子量聚乙烯碎屑，繼而引起了超高分子量聚乙烯板、杉木腳手架和竹架板的燃燒。（一）直接原因1煤倉內施工人員焊接作業時,焊渣掉落引燃聚乙烯碎屑,繼而引起了超高分子量聚乙烯板、杉木腳手架和竹架板的燃燒。2架板上聚乙烯碎屑清理不及時，焊接作業時未采取相應安全

11、防范措施。3施工現場安全監護不到位，火情初發時未能及時發現并撲救。（二）間接原因1某塑料廠安全生產責任制落實不到位,安全管理制度不健全,未對從業人員進行崗前安全教育培訓。2某塑料廠施工作業現場安全管理有漏洞，有關管理人員和施工人員安全管理資格證和上崗操作證不全，安全管理及特種作業人員有無證上崗現象。3該電廠對外包工程監督檢查不到位，在技術交底時未按動火票管理制度的規定進行要求，造成管理上的疏漏。3、熱網井道未通風，造成人員中毒亡（1）2003 年 10 月 16 日，某火力發電廠供熱服務部在供熱管網管道閥門井內從事排放空氣作業中，發生一起人身傷亡事故，死亡一人，傷一人。【案例簡述】2003 年

12、 10 月 16 日 17 時 45 分許，火力發電廠供熱服務部供熱首站熱網泵檢修。楊某安排作業組工作負責人高某帶領褚某、劉某、祝某共四人，到位于市區國道入口處一供熱管道閥門井內進行供熱主管道排放空氣操作（井深 2.5 米，管道距井底 0.5 米）。劉某、褚某揭開井蓋通風 10 分鐘后，褚某下至井內，微開回水管閥門排放空氣，然后返回地面。大約 10 分鐘后，看到排氣量過小，劉某下至井內開大排氣門，上到地面。又過了約 10 分鐘，由于擔心空氣排凈后水噴出，人員將無法進入井內關閉排氣門，于是褚某拿來一條一米半長的水龍帶再次下井將其拴到排氣門管頭上，在操作時突然暈倒，跌至供、回水管道之間的井底。站在

13、井梯的一半處為其照明的劉某發現這一情況后，立即探身伸手救援，沒有救到褚某，便招呼站在井口處負責監護工作的高某。高某讓劉某上來，自己下至井內，將褚某拖到井梯底處后，高某也暈倒。見此情景，井上人員立即與供熱服務部負責人以及市 120 急救中心進行聯系。18 時 40 分，楊某、南某等救援人員趕到現場。南某先系腰繩后下井將高某救出，送市醫院，高某因搶救無效死亡。楊某隨后系腰繩將褚某救出，經送醫院搶救，脫離生命危險?！景咐u析】1供熱管道內存在一氧化碳氣體，在排氣過程中一氧化碳氣體充入供熱管道閥門井中。2在供熱管道排放空氣工作中，職工違章作業，沒有采取安全防范措施。3布置工作時沒有交代安全注意事項，沒

14、有進行危險點的分析，制定詳細的安全防護措施。4監護措施不完善，救援方法不當，沒有配置必要的安全防護設施。5安全管理有漏洞，安全教育不到位，安全防范意識差。4、熱網井道未通風，造成人員中毒亡（2）2007 年 7 月 19 日，遼寧省 XX 熱電有限公司物業分公司在進行外網系統高位截門井井內回水管排氣閥關閉操作時，發生一起缺氧窒息人身傷亡事故，導致 3 人死亡?！景咐喪觥俊景咐喪觥?007 年 1 0 月 1 9 日 21:50，XX 熱電有限公司啟動 2#熱網循環泵進行供熱前熱網主管路系統冷運循環（運行方式為：由廠內供熱首站至廠外熱網二級換熱站出口門前，通過來回水管路必 73 聯絡管進行系

15、統小循環）。1 0 月 25 日，因廠內供熱首站群 l 熱網加熱器漏泄，熱網系統停運消缺。10 月 30 日，#1 熱網加熱器漏泄消缺結束。因廠外熱網系統具備試運條件，14:58，啟動#2 熱網循環泵進行廠外供熱大系統循環冷運。XX 熱電有限公司物業分公司副經理明，安排工作人員將外網系統高位截門井內回水管排氣閥開啟排氣。15:25，因廠外熱網二級換熱站加壓泵入口門前法蘭漏泄，停止#2 熱網循環泵運行消缺。18:15，明通知 XX 熱電有限公司當班值長王，廠外熱網具備運行條件。18:20，值長王下令啟動#2 熱網循環泵，進行廠外供熱大系統衢環冷運。19:30 左右，明帶領工作人員李、司機張，到外

16、網系統高位截門井進行高位截門井內回水管排氣閥關閉操作。李在未采取任何監測和防護措施的情況下，首先進入高位截門井，因井內嚴重缺氧而發生窒息。明、張見此情況發生，先后進入井內施救，造成 3 人連續因缺氧窒息而休克。由于天黑且無其他人員在現場，3人未能被及時發現解救，均因缺氧窒息死亡?！景咐u析】【案例評析】1直接原因（1）在熱網進行大系統循環冷運時，殘存在系統管路內的大量濁氣，通過高位截門井排風閥釋出，并積存在相對密閉的高位截門井內，使井內處于嚴重缺氧的狀態。（2）物業分公司工作人員李、副經理明、司機張，違反電力工業部頒發的電業安全工作規程 熱力和機械部分有關規定，未采取必要的監測和防護措施，進入

17、嚴重缺氧的截門井違章操作，并盲目下井施救，導致缺氧窒息死亡。2間接原因（1）物業分公司作業人員存在嚴重的違章冒險作業行為，使得電業安全工作規程 熱力和機械部分、本企業熱網運行安全管理制度和熱網二級換熱站投運方案中安全措施未能有效貫徹和執行。（2）熱網作業人員自我保安和群體安全防護意識不強。（3）安全生產檢查、督查不到位，管理出現漏洞，也未層層簽訂生產安全責任狀，管理人員對存在習慣性違章作業行為未能及時發現，并予以及時整改。（4）企業安全生產教育培訓不到位，二、三級安全生產培訓工作流于形式、疏于管理。（5）部分管理人員不具備本崗位應具有的安全生產知識和安全生產管理鈍力，安全生產管理工作跟不上。（

18、6）未能有效地為從業人員提供符合有關安全標準的、必要的安全檢測設備和防護用品，且未能有效地監督教育從業人員按照標準進行佩戴和使用。5、熱網井道未通風，造成人員中毒亡（3）2011 年 8 月 1 5 日，XX 發電供熱有限公司甘 1 泉分公司在供熱一次主管網排氣作業過程中，發生一起因窒息導致的人身傷亡事故，造成 2 人死亡。【案例簡述】【案例簡述】2011 年 9 月 1 5 日 13：00，XX 發電供熱有限公司甘泉分公司鍋爐房班長黃（正式員工）帶領勞務人員岳，由任（司機）開車，再次進行一次管網上水排氣作業（上水以后第五次排氣作業）。約 13:30，首先到達 Q2 號排氣井，進行強制通風后黃

19、監護岳下井打開排氣閥，隨后開車前往 Q1 號排氣井。該井位于路邊一圍墻內，距 Q1 號排氣井約 20m 處圍墻有一缺口可供人員通過。約 14:00，黃和岳攜帶通風設備通過圍墻缺口進入現場，司機任留在車上。約 20min 后，兩人攜帶通風設備回到停車處，黃安排任和岳去 Q2 號排氣井巡視排氣門排氣情況。約 15min 后，兩人巡視回來，岳先下車，任將車停好后進入圍墻內（停車位置距閥門井約 20m），沒有看見黃和岳，趕到井口發現岳倒在井內井口處，任馬上呼救，在附近自來水施工的幾個人來到井口，把岳拉了出來，隨后把黃拉了出來?，F場對兩人進行人工呼吸緊急搶救，同時撥打 110、120 急救電話。15:2

20、0 左右，1 20救護人員到達現場，經搶救無效，確認兩人因窒息死亡?！景咐u析】【案例評析】1直接原因（1）管道內排出的氣體含氧量過低，低氧氣體充滿閥門井，致使黃、岳窒息死亡。2間接原因（1）黃在現場無人監護的情況下，未采取任何安全防護措施違章下井。（2）岳到 Q2 排氣井巡視回來后，在現場無人監護的情況下，未采取任何安全防護措施違章下井。（3）安全教育培訓不到位，員工安全意識、自我防護意識不強。（四）暴露問題（1）危險源分析不到位，對工作中產生的非常規性危險因素、隱患預見性不足。雖然對排氣井內可能存在的危險源進行了分析，并采取了相應的防范措施（T 井前進行通風，井上有人監護操作）。但對供熱管

21、道多次排氣后，會排出含氧量極低的窒息性氣體的專業知識欠缺，缺乏預見、分析及預控。（2）存在違章作業行為，本次作業人員沒有認真執行中電投集團公司電力生產安全工作規程 和大連大發電供熱有限公司設備巡回檢查管理制度中關于“一人下井檢查，一人在井口監護”的規定，對安全規程、制度的學習、理解流于形式，安全意識淡薄，對違反規程、制度等違章行為查處力度不夠。（3）安全教育培訓不到位，教育培訓缺乏結合企業生產特點的針對性和實效性，安全思想沒有深入人心，員工安全意識和自我保護意識不強，存在僥幸、慣性思維。（4）排氣井的排氣閥設計在井內，雖然符合設計技術規范要求，但對排氣操作的安全性考慮不足，增加了操作的風險性。

22、（5）安全監督體系不完善。安全生產監督體系與保證體系未完全分開，目前公司供暖面積近 1700 萬 m-，安全生產技術部只配備了2 名安全監督人員，安全監督管理力量相對薄弱，不能滿足公司安全生產監督管理的現狀。6、熱網井道未通風，造成人員中毒亡（4）2016 年 10 月 13 日 16 點左右，XX 發電廠熱力部中繼站值班員劉某（男，37 歲）在熱力管道閥門井檢查時暈倒，中繼站站長劉某洲（男，45 歲）下井施救暈倒，造成兩名正式員工死亡?！景咐喪觥俊景咐喪觥?0 月 13 日 15 時 15 分，熱力部中繼站站長劉某洲接到集控人員通知，集控一網壓力偏低需要巡線，15 時 30 分，劉某洲申

23、請熱力部部長關某派車進行巡線。15 時 40 分，司機侯亮駕車、中繼站站長劉某洲帶領值班員劉某去一網進行巡線，檢查管線是否漏點，16 時 15分在經過海南收費站南約 100 米處公路西側管線上的排氣井時，決定下井檢查。值班員劉某進入排氣井檢查，站長劉某洲在井外監護。司機在周圍休息。16 時 20 分，司機侯亮發現值班員劉某、站長劉某洲均進入井中，呼叫無答應，立刻匯報熱力部部長關某。熱力部部長關某接到司機電話，立刻報 120、119 申請救援。16點 40 分左右，120、119 先后到達現場，立刻送醫院搶救，18 點 05分經醫院搶救無效死亡。7、循環水系統查漏時缺氧，二人高空墜落死亡 201

24、2 年 6 月 21 日，某工程公司在 XX 生物發電工程循環水系統進行查漏過程中，因人員缺氧導致發生高處墜落事故，造成 2 人死亡。【案例簡述】【案例簡述】2012 年 6 月 21 日，某工程公司分包施工單位鑫泰公司工人陳下到 lOm 深涼水塔中心筒內查找循環水管道漏水點，感覺呼吸困難，身體不適，趕緊向上攀爬返回。師傅王以為其不愿干活便親自下筒，下到底部也感到呼吸困難，便向上攀爬返回，攀爬到一半高度時墜落到循環水管道中心筒底部。陳在上面看到師傅墜落下去便喊人來救，工人馬盲目下去救援，再也沒上來。施工單位負責人果斷叫停繼續下去救援的工人，指揮技術人員用切割機把循環水管道切開，放出有毒有害氣體

25、后，從管道切割口進入中心筒底部，發現王與馬面部朝下在 0.5m 深的水上漂浮著，已無生命跡象。事故直接經濟損失近 120 萬元。【案例評析】【案例評析】1直接原因 鑫泰公司工人王身為帶班人員未認識到此次作業的危險性，工作開始前沒有進行危險點分析，同時在陳告知危險的情況下未停止工作，以身犯險，安全意識嚴重不足。2間接原因 鑫泰公司工人陳已對現場危險點有所了解，但在王下去時未堅決制止；鑫泰公司工人馬下去救人勇氣可嘉，但沒有意識到現場危險性，盲目救人，造成事故擴大。8、排水廊道內油漆作業，未做措施兩人中毒死亡2011 年 9 月 1 1 日，河南省某防腐絕熱有限公司 6 名工人在 XX水電站從事排水

26、母管檢修作業時，發生一起中毒事故，造成 2 人死亡?！景咐喪觥俊景咐喪觥?011 年 9 月 11 日 19：00，某防腐絕熱有限公司 6 人在 XX 水電站檢修排水廊道進行檢修排水母管除銹、刷漆工作。在工作過程中，外委工作人員感覺到頭暈、惡心，并有人暈倒，工作人員當即電話通知中控室電站值班人員請求救援，當值值長立即派人到現場檢查后發現工作人員中毒情況比較嚴重，在做好防護措施后立即組織救援，同時撥打 120 急救電話請求救援。19:50 左右，120 急救人員到達現場實施搶救。19:55，從廊道救出第一個人，隨后陸續救出 4 人。21:00，因最后一人的救援比較困難，隨即撥打 119 報警

27、電話請求救援。21:30，消防人員救出最后一人。經急救人員現場搶救無效，有2 人于 22:30 死亡，其他傷員被送往醫院救治。至 12 日 8:00，4 名外委工作人員中仍有 3 人有重癥反應，但生命體征正常，無生命危險，另外一人身體狀況基本正常?！景咐u析】【案例評析】排水廊道屬于有限空間，在內部進行油漆作業時未采取防護措施，造成施工人員中毒。9、強行開啟熱風門，磨煤機內三人亡2016 年 2 月 25 日，XX 熱電廠在 1 號爐 C 磨煤機入口熱風道內檢修作業過程中，發生一起熱煙風灼燙事故，造成 3 人死亡?！景咐喪觥?016 年 2 月 23 日，XX 熱電廠檢修維護部鍋爐車間工作負

28、責人張某某辦理了“1 號爐 C 磨煤機內部檢查”工作票，于當日中午開始檢修工作，計劃 25 日 16 時 30 分結束。2 月 25 日 13 時 40 分，制粉班班長李（死者，男，48 歲）和 2 名工作班成員王（死者，男，29 歲）、譚（死者，男，30 歲）進入 1 號爐 C 磨煤機入口熱風道內進行作業，另一工作班成員王某某在熱風道外監護。14 時 15 分許，熱控維護人員李某在進行 C 磨煤機入口熱一風氣動調節擋板調試時，將掛有“禁止操作有人工作”警示牌的 C 磨煤機入口熱一次風氣動插板門氣源手動閥門打開，導致熱一次風氣動插板門開啟，309熱風以 6kPa 的壓力噴入 C 磨煤機入口熱一

29、次風道內，李、王、譚被卷入到 C 磨煤機入口支架底部。15 時 40 分，救援人員進入 1 號鍋爐 C 磨煤機入口熱一次風道，搶救被困人員。16 時 13 分，3 名被困人員全部救出，經確認已經死亡?！景咐u析】（一）直接原因XX 廠 1 號鍋爐 C 磨煤機檢修過程中，熱控檢修工李嚴重違規操作。李在不具備設備試運條件的情況下，未核對設備名稱標識，擅自開啟 C 磨煤機入口熱一次風氣動插板門氣源電磁閥和掛有“禁止操作有人工作”警示牌的氣源手動閥門，致使原關閉的 C 磨煤機入口熱一次風氣動插板門打開，使溫度為 309、壓力為 6kPa 的熱風噴入 C 磨煤機入口熱一次風道內，導致事故發生。（二）間接

30、原因1.檢修維護部鍋爐車間制粉班班長李違反 電業安全工作規程（GB26164.1-2010）第 4.4.13 的規定，在檢修工作票未收回、作業人員未撤離工作地點、項目沒有最后完成的情況下，安排劉軍與發電管理部運行人員聯系，對 C 磨煤機入口熱一次風氣動調節擋板調試；違反電業安全工作規程（GB26164.1-2010）第 4.2.6 條規定;將 C磨煤機檢修工作負責人調離到給煤機作業組工作，并隨意調整工作組成員，嚴重違章指揮。2.發電管理部集控運行單元長杜沒有按照設備試運規定組織運行、熱控、檢修“三方”人員進行設備試運的相關工作。3.鍋爐車間制粉班檢修工張現場要求李對 C 磨煤機入口熱一次風氣動

31、調節擋板進行調試工作，嚴重違章作業。4.熱控車間爐控班主檢修工楊，接到李電話請示后，違反長山廠熱控車間值班管理制度第 4.1.6 條“值班期間現場有事，班組必須協同處理，不得一個人獨自作業”規定，讓李1 人到作業現場查看，且沒有向班長報告。5.有限空間作業安全管理不到位。XX 電廠本次磨煤機入口熱風道內作業屬典型有限空間作業，未落實中國 XX 集團公司有限空間作業防止人身傷亡事故重點要求相關要求，也未設第二監護人。10、調試工作與現場作業脫節，施工人員險喪命2003 年，深圳某電廠在啟動調試期間發生一起因調試人員強制信號導致磨煤機入口風門關閉，險造成磨煤機入口風道內檢修人員傷亡的事件?！景咐?/p>

32、述】2003 年某月某日，深圳西部電廠 5 號機組在啟動調試后停機消缺。鍋爐施工項目辦理工作票進行磨煤機熱風門檢修，“磨煤機停運關熱風門調門及熱風關斷門”的聯鎖，用強制信號打開熱風調門及熱風關斷門，施工人員進入風道進行消缺工作。該工作票實施兩天后，熱控人員召開專業會議，會議同意對前一階段調試工作中的強制信號及聯鎖保護進行恢復。在 DCS 恢復聯鎖保護及強制信號時，熱風調門及熱風關斷門同時關閉，兩個正在風道內進行消缺的施工人員一個被關在不足 600mm 調門與關斷之間，另一個反應敏捷從兩風門之間爬了出來。此事故定性為惡性未遂人身傷亡事故?！景咐u析】發生此事故的直接原因是 DCS 恢復聯鎖保護及

33、強制信號，導致兩風門關閉；其根本原因是在執行工作票安全措施時，在開啟風門后未斷開風門控制電源，未關閉風門驅動氣源。這起未遂事故的發生說明了以下問題：1.工作票安全措施未能認真落實，對熱控電源及氣源未引起足夠重視，思想麻痹。2.DCS 恢復聯鎖保護及強制信號時，未能與現場工作聯系起來，僅停留在熱工專業表面，未能與其它專業建立良好的溝通，違背了電廠調試是機組系統綜合調試的原則。3.施工人員綜合素質差、安全意識淡薄，在開始消缺時未能對安全措施進行最后的檢查、把關，關閉風門驅動氣源。4.在熱力工作票的日常管理中，對熱控電源及氣源應引起足夠的重視；特別是部分企業把熱控電源的操作權劃分到熱控班組，不能受到

34、值長的統一管控，存在較大的安全隱患。調試人員應予以高度重視。調試人員應予以高度重視。5.熱控聯鎖保護及信號強制的切除及恢復應有試運指揮的簽字、運行當值值長的同意，并按相關的管理文件執行?！局贫纫幎ā俊局贫纫幎ā?.安規（熱機）10.5.1 條規定：沒有得到運行班長(值長或機組長)許可時，嚴禁進入電纜溝、疏水溝、下水道和井下等處工作。在開始工作以前，工作負責人必須檢查這些地點是否安全，通風是否良好，并檢查有無可燃氣存在(應用小動物、儀器或礦燈檢查，不準用明火檢查)。當發生危險時，應防止不當施救。10.5.2 進入下水道、疏水溝和井下進行檢修工作前，必須采取措施，防止蒸汽或水在檢修期間流人工作地點

35、。有關的汽水門應關嚴、上鎖并掛“禁止操作，有人工作”警告牌。10.5.3 溝道或井下的溫度超過 50時，不應進行工作，溫度在4050時，應根據身體條件輪流工作和休息。若有必要在 50以上進行短時間的工作時，應訂出具體的安全措施并經廠主管生產的領導批準。2.安規（熱機）10.5.4 條規定：在溝道或井下進行工作時，必須在周圍設置遮欄和警示標志。工作現場不應少于 2 人，地面上應有一人擔任監護。進入溝道或井下的工作人員應戴安全帽，使用安全帶，安全帶的繩子應綁在地面牢固物體上，由監護人進行監視。如果工作人員需要撤離，溝道、井坑、孔洞的蓋板和安全設施必須恢復，或在其周圍設置臨時圍欄并裝設照明等顯著標志

36、。3.安規（熱機）8.1.1 條規定：在鍋爐內部進行檢修工作前，應把該爐與蒸汽母管、給水母管、排污母管、疏水總管、加藥管等的聯通處用有尾巴的堵板隔斷，或將該爐與各母管、總管間的嚴密不捅的閥門關嚴并上鎖，然后掛上警告牌并打開門后疏水門。電動閥門還應將電動機電源切斷，并掛上警告牌。4.安規（熱機）8.1.2 條規定：在工作人員進入燃燒室及煙道內部進行清掃和檢修工作前，將該爐的煙道、風道、燃油系統、煤氣系統、吹灰系統等與運行中的鍋爐可靠地隔斷，并與有關人員聯系，將給粉機、排粉機、送風機、增壓風機、回轉式空氣預熱器、電除塵器等的電源切斷，并掛上禁止起動的警告牌。5.安規（熱機）8.1.3 條規定：進入

37、循環流化床爐膛內部檢修時，必須將爐膛出口及分離器人口煙道進行有效的隔離，防止工作人員高空墜落或防止高空落物。分離器內有檢修工作時，禁止人員進入回料閥內工作，如果必須進入時，必須采取有效的防范措施。6.安規（熱機）8.1.4 條規定：燃燒室及煙道內的溫度在 60以上時，不準人內進行檢修及靖掃工作。若有必要進入 60以上的燃燒室、煙道內進行短時間的工作時，應制定組織措施、技術措施、安全措施、應急救援預案，設專人監護，并經廠主管生產的領導批準。7.安規（熱機）8.1.5 條規定：在鍋爐大修中，動火作業(包括氧氣瓶、乙炔氣瓶等易燃易爆裝置的放置)應與運行油管道保持足夠的安全距離，并采取可靠的安全措施。

38、8.安規（熱機）8.1.6 條規定：在工作人員進入燃燒室、煙道以前，應充分通風，不準進入空氣不流通的煙道內部進行工作。檢修的鍋爐不應漏進爐煙、熱風、煤粉或油、氣。9.安規（熱機）8.1.7 條規定：進入爐內、鍋內(汽包)、煙風道、回轉式預熱器、除塵器、煤粉倉等封閉空間內工作時，工作人員至少 2 人以上且外面必須有 1 名工作人員監護，所有工作人員必須進行登記，工作結束必須清點人員及工具，確保不遺留在工作室內。在關閉人孔門或砌堵人孔以前，檢修工作負責人應再進行一次同樣的檢查，確認沒有人、工具或雜物遺留后立即關閉。10.安規（熱機）8.5.3 條規定：工作人員進入汽包前，檢修工作負責人應檢查汽包內

39、的溫度，不宜超過 40，并有良好的通風。在汽包內工作的人員應根據身體情況，輪流工作與休息。11.安規（熱機）9.1.3 條規定：9.1.3 工作人員進入各類除塵器、脫硝設施、脫硫設施檢修工作前，必須將對應鍋爐的吸風機、給粉機、排粉機、送風機、回轉式空氣預熱器等的電源切斷，并掛上禁止起動的警告牌。12.安規（熱機）9.1.5 條規定：進入電除塵器、袋式除塵器、脫硝反應器內檢修時，先進行充分的通風降溫，除塵器內的溫度應在40以下，否則不準入內進行檢修工作。若必須進入 40以上的除塵器內進行短時間的工作時，應訂出具體的安全措施并設專人監護，并經廠主管生產領導批準后進行。13.安規（熱機）9.1.6

40、條規定：工作人員進入脫硫系統增壓風機、煙氣換熱器(GGH)、脫硫塔、煙道以前，應充分通風，不準進入空氣不流通的煙道內部進行工作。14.中國大唐集團公司有限空間作業防止人身傷亡事故重點要求規定以下情況禁止有限空間作業：（1）未辦理工作票。（2）工作票與有限空間作業內容不一致。（3）作業人員身體狀況不滿足工作要求。（4）無監護人員或監護人員能力不滿足工作要求。（5）未進行危害識別，作業環境檢測結果不合格或存在違反 電業安全工作規程 要求，未采取有針對性的安全組織和技術措施現象等。（6）無防護用具或防護用具不滿足有限空間作業要求。15.中國大唐集團公司有限空間作業防止人身傷亡事故重點要求規定：有限空間作業發生事故時，應立即啟動應急救援預案。救援人員應做好自身防護，配備必要的救援器材、器具，不具備救援條件，或不能保證施救人員的生命安全時，禁止盲目施救。