觸電傷害造成人身傷害案例違章操作造成人身傷害

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1、觸電傷害觸電傷害造成人身傷害案例違章操作造成人身傷害1、開關運行維修泵 班長合閘險傷人某廠檢修人員檢修升壓泵過程中，運行班長擅自合開關，險造成重大人身傷害?！景咐喪觥磕衬?2 月 27 日上午，某廠檢修人員檢修水源地升壓泵。工作許可人將泵停止運行，在做停電措施時，因 380V 手車式開關操作機構犯卡，開關未拉至“檢修”位，仍在“運行”位。工作許可人與工作負責人現場確認后，經商定，掛上“禁止合閘 有人工作”標示牌，開始檢修工作。在檢修過程中，運行班長巡視開關室，發現該升壓泵開關仍在“運行”位，擅自取下標示牌，試圖拉開關至“檢修”位。在拉開關時按動了“合閘”按鈕，開關合閘，已解體的升壓泵啟動，4

2、 名檢修人員急忙躲閃，險造成重大人身傷害。【案例評析】1.運行人員嚴重違章，未按工作票要求將開關拉至“檢修”位，開關仍在“運行”位便準許工作；2.工作負責人嚴重違章，明知開關仍在“運行”位，也未做防泵體突然轉動措施，同意開工，對工作班成員不負責任；3.運行班長嚴重違章，未履行操作票手續，擅自進行電氣操作。【事故圖片及示意圖】2、嚴重違章驗電，短路灼傷二人2 名運行人員用驗電筆驗電時，驗電方式不當，造成短路，灼傷二人?！景咐喪觥磕衬?5 月 28 日中午，某廠運行監護人高某、操作人賈某準備測量 380V 電動機絕緣電阻，測量前需先驗電，監護人高某在電源開關柜用驗電筆驗電時，驗電筆不亮（設備確已

3、停電）。二人懷疑驗電筆有問題，為了確認驗電筆好壞，二人到另一帶電的開關柜進行驗證。操作人賈某站在側面用手電筒照亮，監護人高某驗電，當驗電筆伸向開關柜內時，驗電筆金屬部分與柜體接觸，對地短路放電，弧光灼傷二人?！景咐u析】1.監護人嚴重違章直接操作；2.嚴重違章，擴大驗電范圍，擅自在其他開關柜驗電；3.驗電方式不當，驗電筆金屬部分與柜體接觸。3、領導違章作業，員工觸電死亡某廠電氣主任擅自擴大工作范圍，未辦理工作票，導致一檢修人員觸電身亡。【案例簡述】某年 1 月 30 日下午，某廠進行 110kV 4 母線清掃、115 開關換油工作。電氣主任擅自擴大工作范圍，決定清掃 115-4 刀閘，不僅未辦

4、理工作票，而且錯將梯子移至帶電的 114-4 刀閘處，同時摘掉114-4 刀閘處的“止步，高壓危險”警示牌。檢修工到現場后，也未核對刀閘的編號，登上帶電刀閘，電弧燒傷致死。【案例評析】1.領導嚴重違章指揮，擅自決定擴大工作范圍；2.嚴重違章，擴大工作范圍不重新辦理工作票；3.電氣主任擅自摘除安全警示牌；4.檢修工未核對刀閘的編號。4、救火不救人，一死一傷教訓深某廠 2 名檢修人員在變壓器測溫時，一人不慎觸電，同伴救火不救人，也不慎觸電，造成一死一傷?！景咐喪觥磕硰S勵磁變壓器溫控器二次線固定不牢，脫落在 C 相高壓側帶電部位，導致溫控器二次線及插頭帶電。10 月 18 日上午，電氣班長張某帶檢

5、修工李某進行勵磁變壓器測溫作業。測溫過程中，張某右手碰觸到勵磁變測溫線插頭，觸電倒下。李某立即將張某拉到過道，但發現勵磁變溫控器二次線有火苗，一邊打電話通知運行人員有人觸電，一邊邁進勵磁變柜內撲打火苗，也觸電倒下。運行人員接到通知后，到現場發現有人觸電，立即組織搶救。張某經搶救無效死亡。【案例評析】1.勵磁變壓器溫控器二次線固定不牢，脫落在 C 相高壓側帶電部位，導致溫控器二次線及插頭帶電；2.李某只是將觸電的張某拖離現場，沒有立即組織施救；而且在未做好防范措施的情況下，冒險滅火發生第二次觸電?！臼鹿蕡D片及示意圖】5、交叉作業盲目合閘 電機短路險傷人某廠工業水泵檢修現場，運行人員盲目送電試運，

6、造成電纜頭短路，幸無人員傷亡?！景咐喪觥磕硰S熱機檢修人員辦理工作票檢修水泵，電氣檢修人員辦理工作票檢修水泵電動機。2 月 1 日上午，水泵檢修工作結束后，熱機檢修人員要求運行人員送電試運水泵，運行人員查看工作票登記薄及其記錄，未發現水泵電機有檢修工作且未結束，也未到現場核查是否有其他工作及設備是否具備送電條件，便合閘送電，導致電機短路放炮，幸未傷人?！景咐u析】1.運行人員嚴重違章，未到現場核查是否有其他工作及設備是否具備送電條件，盲目送電。2.運行人員查看工作票登記薄及其記錄不認真，未發現水泵電機有檢修工作且未結束。6、電氣誤操作，一人死亡一人重傷2011 年 5 月 1 日，燃煤機組中班

7、運行人員在執行“#1 機 6KV61C段母線由備用電源進線開關 61C02 供電轉冷備用”操作過程中，發生一起人員違章操作導致一人死亡一人重傷的人身傷亡事故?！景咐喪觥? 月 1 日白班，根據#1 機組 B 級檢修工作安排，運行準備將#1機組 6KV61C 段母線由運行轉冷備用，以便于第二天 61C 母線停電清掃。從上午 9:00 開始，當班運行乙值進行負載轉移操作，至下班前完成了 61C 段母線上所有負載轉移。16:00 運行電氣專工交待中班值長，當班期間需完成 6KV61C 段母線由運行轉冷備用操作，并特別交代 61C 段母線轉檢修操作由 5 月 2 日白班根據工作票要求完成。運行中班接

8、班后，值長安排實習副值班員吳戀水擔任監護人、巡檢員 B 李俊杰擔任操作人執行該項操作。兩人接受操作任務后，吳戀水填寫了操作票，經李俊杰簽字并經值長審核批準后，于 19:05 開始進行操作。19:07 操作人員通知集控室值班員在遠方拉開 61C 段備用電源 61C02開關，而后按照操作票逐項操作，將 61C02 開關拉至試驗位置，取下二次插頭，61C 母線轉入冷備用狀態。根據有關人員陳述和事后調查，61C母線轉成冷備用狀態后，操作人員按照操作票第 16 項操作內容進行“在#1 機 6KV61C 段備用電源 PT 上端頭掛接地線”的操作。由于柜內帶電，電磁鎖閉鎖打不開柜門，于是監護人聯系檢修人員用

9、解鎖鑰匙打開柜門，隨后未經驗電，即開始掛設接地線，發生了電弧短路。19:26 集控室監盤人員發現#02 啟動變跳閘，匯報值長后，立即派兩名巡檢人員去#1 機 6KV 開關室檢查，兩人到達開關室后，看到6KV 開關室冒出濃煙，并且發現吳戀水受傷坐在 6KV 開關室門口，兩人立即向值長進行了匯報，值長隨即安排人員佩戴正壓式空氣呼吸器趕至 6KV 開關室將仍在開關室內的李俊杰救出。在得知人員受傷情況后，值長立即撥打 120 報警電話，并匯報相關領導。20:10，120 救護車到達現場與廠值班車一起分別將李俊杰、吳戀水送往南京軍區總醫院搶救。經醫院全力救治，監護人吳戀水已于 5 月 1 日 22:10

10、 轉入該院燒傷科病房治療，操作人李俊杰終因傷勢嚴重，于 5 月 2 日22:20 經搶救無效死亡。【案例評析】事故發生后，通過對現場詳細勘查、取證、詢問和分析，初步分析認定事故發生的原因是：1.直接原因：（1）操作票填寫錯誤，審核、批準不仔細，未能發現填寫的操作錯誤項。根據“#1 機 6KV61C 段母線由備用電源進線開關 61C02 供電轉冷備用”操作任務，不應該填寫掛接地線操作項，更不應該填寫“在#1機 6KV61C 段備用電源 PT 上端頭掛接地線一組”的內容。運行人員對系統不熟悉，操作票審核未對照電氣一次系統圖認真核對，沒有及時發現操作項中在帶電側掛接地線的錯誤。操作票不是操作人填寫，

11、而為監護人填寫，缺少了審核環節；值長審核不嚴，未能發現操作票中明顯錯誤。（2）未按操作票進行操作，未執行操作票中“驗明#1 機 6KV61C段備用電源 PT 無電”操作項，跳項進行“在#1 機 6KV61C 段備用電源 PT 上端頭掛接地線一組”操作。操作人員在操作過程中，未攜帶驗電器，對#1 機組 6KV61C 段備用電源 PT 未進行驗電即掛設接地線，造成了 6KV61C 段母線備用電源側短路。（3）運行人員執行操作票存在隨意性，在操作票和危險點分析與控制措施執行未全部完成時，執行打勾已全部結束，操作結束時間也已填寫完畢；并且未按照操作票順序逐項操作，存在跳項和漏項操作的現象。（4）“五防

12、”閉鎖管理制度執行不嚴格，運行人員擅自通知檢修人員解除 61C 段備用電源 PT 柜電磁鎖，失去了防止誤操作的最后屏障。2.間接原因：（1）運行人員過于依賴運行專工，獨立分析、判斷和審核把關能力欠缺。（2）操作人、監護人、批準人的安全意識淡薄，安全技能不足，工作作風不嚴謹，操作票制度執行不嚴肅。（3）操作組織不力。此次 6KV 母線倒閘操作部門領導重視不夠，沒有部門領導、專業人員在現場對操作進行監督指導。（4）操作人員安排不合理。操作人李俊杰為 08 年進廠的巡檢員B，監護人吳戀水為 07 年進廠的實習副值班員，兩人雖已取得了電氣崗位的當班資格，但技術水平仍不高，從填寫操作票到進行倒閘操作都存

13、在技術方面的問題。4.生產人員對安全生產管理制度執行不力、責任心欠缺。操作票應由操作人填寫，實際執行中由監護人填寫；操作人應一次性帶齊所需操作工具和安全防護用具，實際執行中操作人既未攜帶驗電器，也未攜帶絕緣手套、絕緣鞋和防護面罩；該項操作還未全部執行完畢，所有操作項目已全部打勾，操作結束時間也已填寫完畢，未按照操作票順序逐項操作，跳項操作；各級人員未能對操作票進行嚴格審核，未能發現操作票中明顯的錯誤。5.未能按照“四不放過”的原則深刻吸取公司系統內已經發生的類似事故教訓，對于相似問題，未能做到舉一反三，在工作中認真落實好相關預防措施。雖然按要求相繼開展了各種專項安全檢查，近期也開展了春季安全大

14、檢查，對于發現的問題制訂了較為完善的防范措施，但是卻未能將這些措施落到實處。6.運行管理部門對非經常性電氣操作重視不夠，重要操作組織措施不明確，專業技術管理不到位，典型操作票不夠完善。對于類似 6kV母線由運行轉冷備用的非經常性操作應事先制定措施，并填寫好操作票，經審查后在專業人員的全程跟蹤監督指導下進行。暴露出部門對重要操作不夠重視，各級人員的安全生產責任制落實不到位。7.“五防”管理存在漏洞。雖然制定了應急鑰匙管理規定，但運行人員未能認真執行，私自通知檢修人員解除電磁鎖；解鎖鑰匙管理仍存在漏洞，檢修人員私下藏有解鎖鑰匙且隨意解鎖。8.人員安全知識培訓不到位。事故中，操作人員對電氣操作的嚴肅

15、性沒有充分認識，沒有認真執行操作票制度，工作中沒有時刻保持清醒的頭腦，沒有認真執行“四關四對照”，暴露出人員安全知識缺乏，安全意識淡薄，員工安全培訓方面存在明顯不足。9.人員技術培訓工作不扎實。運行人員在進廠 34 年后，仍未能達到與其崗位相適應的技能水平。反映出部門對運行人員的技術培訓工作不夠重視，培訓效果不理想，運行人員上崗考核標準不高，要求不嚴。10.危險點分析預控措施執行不嚴、流于形式。操作前雖已制定了相關風險預控措施，但操作人員在操作過程中未能按照預控措施中的要求認真落實各項防護措施，使操作風險失去了控制。7、電氣誤操作，造成人身輕傷【案例簡述】7 月 19 日，XX 供電局 X 變

16、電所按計劃進行“10kV 紅五路#08 開關停電、小修、保護定檢、線路檢修”工作，11：40 分開關檢修工作結束，檢修工作負責人馬要求運行人員進行驗收，11：43 分該站值班長馬對#08 開關進行驗收，同時要求對負荷側 082 刀閘操作卡澀（停電操作時，臨時發現的缺陷）進行處理，馬拿程序鎖鑰匙插進#08 開關柜門，然后拔出鑰匙插入 082 刀閘進行試合，馬低頭觀察柜下方的 082 刀閘合閘情況，確認后馬合 082 刀閘時，母線側 081 刀閘自動合閘（因#08 開關與 081 刀閘有一組#9 地線）造成帶地線合閘，并引發 10kV II 段母線故障，2 號主變 10kV 閉鎖過流保護動作跳開，

17、#12、#82 開關，由于#08 開關臨近 10kV 分段#07開關，短路弧光又引發 10kVI 段母線故障，#1 號主變 10kV 閉鎖過流保護動作跳開低壓側#13 開關，從而造成 10kVI 母、II 母停電事故。081 刀閘弧光短路時造成在#08 開關柜下方觀察 082 刀閘合閘情況的檢修負責人馬頸部、右肩部輕微灼傷，灼傷面積 8。同時造成保護工作人員王輕微灼傷?！景咐u析】1081 刀閘防誤程序鎖銷子間隙過大，閉鎖不到位，人為的強行操作，并且 081 刀閘與 082 刀閘之間有機械閉鎖，從而造成運行人員合 082 刀閘時，機械聯動合上 081 刀閘，造成帶地線合閘。2運行人員對防誤閉鎖

18、裝置有機械聯動不清楚，并且在程序鎖銷子閉鎖不到位的情況下，盲目強行操作。3習慣性違章未得到有效控制，表現為無監護操作，票外工作及工作人員著裝不符合要求。8、無票處理電除塵器故障，檢修人員觸電死亡【案例簡述】1999 年 4 月 2 日 8 時 35 分，XX 電廠發生、一起檢修人員違章作業的觸電死亡事故。當日 8 時 20 分一名進行正常檢查的配電檢修工發現5 爐 1 號除塵器，1 室一電場下部陰極振打器沒有振打撞擊聲，讓運行值班員將該振打器控制方式由程控改為連續，以便判斷是否存在故障，當時，檢修除塵班班長、技術員尹某（死者）等人正在電除塵控制室，尹某在沒有和其他人打招呼的情況下，自己來到了

19、1 號除塵器室 1 室一電場下部陰極探打器處，尹某擅自打開了 1 室一電場陰極振打器保溫箱的檢修孔，當伸手用石筆在振打軸上劃線，陰極振打油所帶 46kV 高壓直流電對其放電，經搶救無效死亡?！景咐u析】直接原因是嚴重違章作業，“直接在轉動和帶電設備上進行工作”，“無票作業”不與運行人員聯系，擅動運行設備。9、刷相色漆未停電，檢修人員把命丟【案例簡述】2007 年 5 月 17 日，桓仁發電廠回龍電站進行 41B 廠用變壓器檢修（型號 SCZB9-800/10.5，順德特種變壓器廠），工作內容為變壓器預防性試驗，并刷相色漆，計劃時間 2007 年 5 月 17 日 8 時至 16 時。9 時 0

20、7 分，檢修工王（男，52 歲）拆完高壓引線，上到 41B 變壓器保護器構架上刷相色漆。由于安全距離不夠，導致 401 刀閘靜觸頭（10.5KV）對其放電，將王電傷，經搶救無效死亡。電弧將檢修工李（男，36 歲）、張、王灼傷，急送醫院治療。其中李燒傷嚴重，構成重傷。具體原因正在調查中?！景咐尽?.安全措施不到位。臨時增加了刷相色漆的任務卻沒有增加安全措施內容。既沒有按電業安全工作規程 的規定將母線停電，也沒有采取加裝臨時絕緣隔板的措施。臨時增加工作地點在接地線保護范圍之外。2.安全監督不到位，工作負責人沒有盡到監護人職責。3.執行工作票不嚴格。危險點分析不具體、控制措施不明確。工作前，工作

21、許可人和工作負責人未共同到現場檢查安全措施的落實情況。工作中，擅自擴大工作任務和工作范圍。4.安全管理存在嚴重漏洞。工作布置不明確，臨時增加工作任務而未采取任何預防性措施；作業指導書形同虛設，不清楚具體內容；自我防護意識差，工作中沒有穿絕緣鞋。5.安全生產責任制不落實。廠安監部門長時間沒有正式負責人主持工作，安全監督體系運轉不正常，安全監管不到位。6.工作人員安全意識淡薄。工作人員對增加的超出安全措施的保護范圍之外的刷相色漆工作，沒有提出異議和要求增加安全措施，而是冒險蠻干。10、試驗后未拆除短接線，造成開關短路人身傷亡事故【案例簡述】2012 年 3 月 28 日，某電廠設備部安排某檢修公司

22、項目部（負責該電廠日常檢修及維護工作）對#1 爐 D、E、F 磨煤機 6kV 真空接觸器斷口進行耐壓試驗，高壓試驗人員由某檢修公司本部派出。3 月 28 日 17 時 20 分，根據工作程序，運行一值辦理#1 爐 D、E、F 磨煤機 6kV 開關的絕緣預試外包電氣檢修工作票（工作票編號：WD2012030055），工作內容：燃煤#1 爐磨煤機 D、磨煤機 E、磨煤機 F斷口耐壓試驗；工作負責人：顏某（某檢修公司）；工作聯系人：王某（電廠）；開關試驗工作人員：許某、韓某、李某（某檢修公司）。18 時 18 分，電氣檢修工作票安全措施由運行人員執行完畢。18 時 18 分開始，顏某、李某（某檢修公

23、司）先將#1 爐 D、F 磨煤機開關（中置式 FC 開關）由倉內試驗位置移至開關小車上，高壓試驗期間由顏振監護，韓某作為試驗負責人，許某負責試驗操作。高壓試驗前，許某先將被試驗開關的進線、出線側三相觸頭用專用短接線短接，高壓試驗結束后，許某拆除裝設的專用短接線，韓某檢查和確認試驗接線拆除后，顏某、李某將#1 爐 D、F 磨煤機 FC 開關由小車推至倉內試驗位置。在完成#1 爐 D、F 磨煤機 FC 開關試驗工作后，顏某、李某將#1 爐磨煤機 E 開關 61A20 由倉內試驗位置移至開關小車上，高壓試驗前，許某將 61A20 開關的進線、出線側三相用專用短接線短接，高壓試驗結束后，許某僅拆除了

24、61A20 開關出線側三相觸頭上的短接線，未將裝設在 61A20 開關進線側三相熔斷器上的試驗短接線拆除，試驗負責人韓某也未能檢查出試驗短路線未全部拆除的情況，隨后，顏某、李某將帶短路線的 61A20 開關推至倉內試驗位置。工作聯系人王某在試驗結束后未到現場對試驗工作和設備進行現場驗收，僅通過電話確認工作結束。18 時 50 分，現場工作結束，檢修人員將#1 爐 D、E、F 磨煤機三臺 6KV 開關恢復到試驗前原位置（倉內試驗位置）。18 點 58 分，工作許可人胡某到現場查看，確認開關已恢復到工作前狀態，即辦理電氣檢修工作票終結手續，并蓋“已終結”印章。19 時 20 分，值長龐某下令拉開#

25、1 磨煤機 E 開關 61A20 接地閘刀61A204。20 點 30 分，胡某監護、李某操作，拉開地刀。61A20 開關由檢修狀態恢復到冷備用狀態，運行人員并蓋“已復役”印章。3 月 31 日，運行四值值長顏某安排副值班員于某、季某進行#1 爐磨煤機 E 開關 61A20 由冷備用轉熱備用的操作任務。電氣巡檢季某填寫電氣操作票（編號 YXDQ201203171，操作任務：#1 爐磨煤機 E 開關61A20 由冷備用轉熱備用，操作人：季某，監護人：于某），經操作人核對、監護人審核無誤后，交值長顏某審核。23 時 10 分值長顏某審核無誤后簽發操作票，監護人于某和操作人季某接令復誦后，兩人均攜帶

26、操作防護面罩、絕緣手套赴現場進行操作，2011 屆新員工劉某（電氣專業畢業，學習人員）跟隨于某和季某進行現場學習。23 時 23 分集控室聽到有較大異常聲響，DCS 發“6kV 61A 段失電”報警，6kV 61A 段負載跳閘，#1 機組 RB 動作。因磨煤機 A、C跳閘，一次風機 A 跳閘，鍋爐燃燒不穩，緊急投入油槍助燃。集控室通過監控電視發現#1 機 6kV 開關室內有濃煙，值長立即派人至開關室就地檢查，發現#1 機 6kV 開關室內有煙冒出，于某、劉某已從開關室跑出來，即安排人員帶正壓式呼吸器進入開關室將季某救出。三人均不同程度灼傷。運行立即撥打 120 并匯報相關領導。三名受傷人員即由

27、廠內值班車和救護車送至市內某總院搶救。23 時 28 分#1 爐磨煤機 B、D、F 因燃燒不穩失去火焰跳閘，僅剩油槍運行，負荷 500MW 左右，因主再蒸汽溫度快速下降，立即手動 MFT，#1 機組停機。根據事故后現場錄取的繼電保護動作情況，可以基本確定故障發生后的保護動作過程：123:23:04.657 毫秒，運行人員在將 61A20 開關由試驗位置送至工作位置過程中，61A20 開關進線側發生三相短路，61A 段母線電壓下降，61A 段電源進線 61A01 開關處電流超限，61A 段低電壓保護和 61A 段進線過流保護啟動。2延時 0.5 秒后，23:23:05.157 毫秒，61A 段低

28、電壓保護動作，切除 6KV A 段低加疏水泵 A。3 延時 0.7 秒后，23:23:05.391 毫秒，61A 段進線過流保護動作，切除 61A01 開關，同時過流保護閉鎖 61A 段備自投回路，61A 段母線失電，故障點切除?！景咐u析】1.某電力檢修公司檢修人員在完成#1 號爐磨煤機 E 開關 61A20斷口耐壓試驗后，違反電力安全作業規程12.1.9 條的規定，試驗人員許某未拆除自裝的短路線，試驗負責人韓某未認真復查短路線的拆除情況。工作負責人顏某未按電力安全作業規程3.5.5 條要求，沒有周密檢查工作現場的清掃、整理情況，也未與運行人員共同檢查設備狀況、有無遺留物件、是否清潔等工作，

29、致使試驗短路線遺留在#1 號爐磨煤機 E 開關 61A20 進線側三相熔斷器上，并被推入倉內“試驗”位置。2.工作許可人胡某在辦理絕緣預試外包電氣檢修工作票終結手續時，未按電力安全作業規程3.5.5 條的要求與檢修人員一同在現場檢查設備狀況、有無遺留物件、是否清潔等，僅在現場進行了簡單檢查后即辦理了工作票的終結手續。在隨后進行的開關復役工作，值長龐某未能正確理解開關試驗工作的內容，未能將開關試驗作為檢修工作對待，違反了電廠6kV 負載開關停送電操作說明 的有關規定，沒有按照 6kV 開關由檢修轉冷備用的有關程序安排對開關本體進行檢查、測量開關靜觸頭、相間及端口絕緣，而是簡單理解為檢修人員只做了

30、耐壓試驗而未動開關本體，僅下令“拉開#1 磨煤機 E 61A20開關接地閘刀 61A204”，使帶短接線的 61A20 開關由檢修狀態恢復為冷備用狀態。3.電廠工作聯系人王某未對#1 號爐磨煤機 E 開關 61A20 斷口耐壓試驗工作的安全、質量情況進行驗收，僅憑工作負責人口頭答復，即協同工作負責人辦理工作票終結手續，將設備交付運行人員。4.某電力檢修公司在員工安全教育、安全監督管理等工作上存在不足，特別是在檢修質量監督檢查環節上存在漏洞，對檢修工作的質量、工藝、過程缺少監督。負責#1 號爐磨煤機 E 開關 61A20 斷口耐壓試驗工作的作業人員在工作中不認真執行檢修作業規范和安規有關要求，工

31、作班成員安全意識差、工作疏忽大意，工作負責人不認真履行檢查責任。5.電廠對運行人員培訓工作不到位，運行人員沒有掌握和理解安規及有關技術管理規定，對設備試驗工作在認識上存在誤區，對開關狀態判斷、狀態變化的條件和過程缺乏清晰的認識。沒有正確執行檢修轉冷備用操作票，沒有嚴格按照公司工作票管理規定履行現場檢查職責。6.電廠對外包工程作業過程及質量驗收失去監管，沒有認真落實外包安全管理主體責任，工作聯系人對外包檢修工作的安全、質量監督不到位。11、安全措施不全，電除塵內觸電2003 年 5 月 31 日，某電廠檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3 爐三電場阻尼電阻故障時，造成了檢修人員觸電死亡?！景咐?/p>

32、述】5 月 31 日 2 時 30 分，某電廠電除塵運行人員發現：3 號爐三電場二次電壓降至零，四個電場的電除塵器當一個電場退出運行時，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值 班人員處理該缺陷。在檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3 爐三電場阻尼電阻故障時，由于僅將三電場停電，造成了檢修人員觸電，經搶救無效死亡。12、6KV 接觸器故障，致多人灼傷【案例簡述】事故前運行方式為#3、#4 機組運行，除灰 6KV 09LGC 一、二段母線由主廠除灰三路供電，6915 開關，6931 開關、除灰 09LGC 母聯6930 開關處于合閘位置。除灰四路備用，6916 開關合閘，6932

33、斷開。10 月 14 日 9：10 左右，檢修工作負責人電氣一班檢修工吳秉忠與值長彭偉聯系，要求4 爐1 飛灰空壓機 69324 開關送電，試轉電機，值長命令電氣主值班員王濤監護，巡檢員寇小華進行操作。9：20 王濤、寇小華到達二期除灰配電室，此時檢修電氣一班班長鄒建、吳秉忠已在配電室等待，運行電氣專工何小蘭、檢修鍋爐二班班長鄧市民為了解電機試轉情況也來到配電室。在王濤的監護下，巡檢員寇小華進行操作。拉開了4 爐1 飛灰空壓機 693240 接地刀閘，檢查69324 接觸器確已斷開，檢查確認了接觸器輔助電源已斷開。9：24，在對接觸器小車的推進操作過程中，接觸器柜內突然發出悶響，并有電弧產生，

34、有弧光和黑煙沖出。除灰 6KV 09LGC 一、二段母線聯絡開關 6930 跳閘，09LGC 二段母線失電?！景咐u析】#4 爐 1#飛灰空壓機檢修后，在 10 月 12 日由機務聯系運行進行試轉啟動，啟動后 50 秒，空氣安全門動作，69324 接觸器開關 A、B 兩相保險熔斷，接觸器外觀檢查無異常。當時懷疑空壓機電機回路故障，電氣試驗班檢修工溫永濤測試電機絕緣、直流電阻合格；測量電纜絕緣合格。當天 69324 接觸器開關未送電。10 月 13 日，電氣檢修一班班長鄒建安排檢修工孫建檢查#1 飛灰空壓機 69324 接觸器開關并更換 A、B 兩相已熔斷的保險。孫建到現場更換了 A、B 兩相保

35、險，檢查跳合閘回路正常，輔助接點正常，并向鄒建匯報開關無問題。下午鄒建向電氣主管馬鮑兵匯報：開關保險已更換，開關檢查沒有問題。在 16 點 10 分，電氣主管馬鮑兵再次安排電氣試驗班（試驗負責人黃蓉平）對空壓機電機進行 2.5 倍直流耐壓試驗，試驗結果正常。由于判斷為空壓機機械過載造成電機過負荷時間過長，使熔斷器兩相熔斷，未測試接觸器主回路絕緣及 SF6 壓力（法方設計 SF6 氣體無壓力低報警裝置）。實際原因：6KV 接觸器的絕緣及冷卻介質為 SF6 氣體，使用旋轉弧切斷原理。10 月 12 日，#4 爐 1#飛灰空壓機啟動后安全門動作后，接觸器跳閘切斷過負荷電流，產生截流過電壓，由于 SF

36、6 氣體壓力低（從事后接觸器解體分析），SF6 氣體絕緣及滅弧功能下降，電弧不能熄滅，造成電弧二次或多次重燃產生復燃過電壓，噴黑使接觸器相間及對地絕緣擊穿，造成相間短路使接觸器 A、B 相保險熔斷。10 月 14 日，由于判斷為空壓機機械過載造成電機過負荷時間過長，使熔斷器兩相熔斷，電氣專業要求鍋爐檢修人員將電機與空壓機對輪脫開，進行電機單轉試驗。在對接觸器小車的推進操作過程中，當小車電源側觸頭與母線靜觸頭處于似接非接狀態時，由于接觸器相間及相對地絕緣擊穿造成短路，因為接觸器內 SF6 氣體壓力極低致使接觸器不能滅弧，接觸器 A、C 相動靜觸頭部分燒熔，接觸器小室內 SF6 氣體超壓致安全隔膜

37、沖破；小車電源側觸頭及對應母線靜觸頭因為拉弧部分融化，產生的弧光和高溫氣流沖出將小車推至試驗位置，將現場人員灼傷。13、兩票執行不到位，檢修人員觸電身亡2011 年 3 月 29 日，XX 發電有限責任公司電氣分廠在進行 20 萬機組#01 高啟備變回裝作業時，發生一起觸電事故，造成 1 人死亡?！景咐喪觥縓X 發 電 有 限 責 任 公 司 20 萬 機 組#01 高 啟 備 變（SFF27-CY-31500/220）為沈陽變壓器廠制造，1996 年 5 月出廠。由于#01 高啟備變在日常檢測過程中存在內部指標過高現象，初步判定變壓器低壓繞組可能存在匝間或股間絕緣破損，如果繼續運行，可能造

38、成變壓器整體燒損的嚴重后果，故于 2010 年 11 月 24 日返回原制造廠進行檢查維修。經過生產廠家維修后，于 201 1 年 3 月 9 日運回遼寧阜新發電有限責任公司。電氣分場 2 月 22 日制定了#01 高啟備變回裝及投運方案，3月 1 8 日制定了群 01 高啟備變作業回裝期間電氣安全技術措拖，2011 年 3 月 14 日開始回裝作業，并按規程要求辦理了工作票，工作票工期為 201 1 年 3 月 9 日至 3 月 3 1 日，工作負責人為電氣分場變配電班工人馬力。#01 高啟備變是兩臺 200MW 機組的備用變壓器，由 220kV 系統取電，經降壓后通過 6kV 母線為#01

39、、#02 機組提供 6kV啟動備用電源，在#01 高啟備變檢修期間，可以通過 6kV 母線實現兩臺 200MW 機組互為備用，備用期間 6kV 母線帶電。按照回裝及投運方案，變壓器回裝作業期間，每天開工作業前，與值長聯系好，運行人員將#01 機組 6kV 廠用備用電源 610、620 開關斷開，然后運行人員再與維修班負責人一起確認斷開后方能履行工作票復工手續，每天檢修作業結束后將工作票交回運行，運行人員就地實行檢查無問題后，方可將#01 機組 6kV 廠用備用電源 610、620開關合閘，作為#02 機組廠用備用電源。3 月 29 日，按照電氣分場的統一安排，維修班有 5 人去體檢，其中就有#

40、01 高啟備瘦回裝工作負責人馬力，班長劉明知馬力去體檢，卻沒有和馬力進行工作交接。8：00 左右，劉便帶領黃、杜、馬列3 宅工人開始回裝作業。按照工期進度要求，當天是回裝工作的最后一天，主要任務是將高啟備變低壓側軟連接到 6kV 廠備用共箱母線上（在檢修要求上高啟備變低壓側軟連接時，檢修應重新辦理新的工作票，運行人員根據工作票內容及實際工作情況做好安全措施）。當天，電氣分廠變配電班沒有正常召開班前會，只是由班長劉對當日工作進行了簡單布置和分工，并未履行工作票復工手續，也未按#01 高啟備變作業回裝期間電氣安全技術措施要求重新辦理工作票，致使 6kV 母線電源沒有斷開。在回裝作業現場，變配電班工

41、人馬列、杜在未見到工作票的情況下，擅自攀爬到#01 高啟備變上方進行作業，并由杜打開了 6kV共箱母線箱蓋。9:11，在場人員聽到一聲悶響，在高啟備變上方南側工作的馬列聽到“啊”的一聲，回頭看到杜背對變壓器坐在低壓側 B 分支套共箱母線外防護罩上，雙手后撐，全身起火，隨即火勢蔓延到整個變壓器，現場人員雖奮力撲救，無奈火勢太大無法靠近。9:12，現場人員撥打了 119 和 120 急救電話。9：30，消防車到達現場開始滅火。9：35，120 急救車到達現場。9：50，大火被完全撲滅，滅火過程中發現杜已當場觸電死亡?！景咐u析】1直接原因XX 發電有限責任公司 20 萬機組#01 高啟備變回裝過程

42、中，變配電班組未履行工作票復工手續，也未按#01 高啟備變作業回裝期間電氣安全技術措施要求重薪辦理工作票，致使 6kV 母線電源沒有斷開。變配電班工人杜擅自攀爬到#01 高啟備變，在 6kV 母線帶電的情況下，打開母線箱蓋進行違章作業，導致觸電死亡。2間接原因（1）未嚴格履行工作票制度，事故發生當天變配電班班長劉接到電氣分廠體檢通知，安排工作負責人馬力去參加體檢，但未履行工作負責人變更手續，致使回裝現場無人負責。（2）變配電班班長劉，沒有盡到管理職責，對違章冒險作業未能及時發現并制止。（3）遼寧阜新發電有限責任公司監督檢查不到位，對安全操作規程、各種安全生產規章制度未認真落實，職工安全意識不強

43、。14、超出工作范圍作業，感應電觸電致人死亡4 月 1 日 11 時 30 分，XX 供電公司 220 千伏羅屯變 110 千伏興東二線 113 線路停電檢修，站里進行 113-2 刀閘檢修，加裝站端避雷器，一名檢修人員（男，54 歲，XX 供電公司變電檢修室職工）在打開刀閘 A 相線路側引線連接板時，失去地線保護，發生感應電觸電，經搶救無效死亡。【案例簡述】2016 年 4 月 1 日，XX 供電公司變電檢修室變電檢修三班進行220 千伏羅屯變電站興東二線 113-2 刀閘檢修工作，興東二線停運（興東一、二雙回線同桿并架 39.02 公里，興東一線在運行中）。變電運維人員在做完相關安全措施后

44、，合入 113-17、113-27、113-47接地刀閘。11 時，運維人員許可變電第一種工作票，并履行工作許可手續。工作負責人芮 X 組織工作班成員（共 4 人）列隊唱票并分配工作任務，工作班人員陳 XX（死者，男，54 歲，高中文化，1981年參加工作，全民工，變電檢修高級工）、陳 X 負責刀閘連桿軸銷的加油、檢查，孟 XX 負責機構清掃，芮 X 負責監護。陳 XX 在 1132刀閘架構上工作。11 時 30 分左右，陳 XX 在打開 113-2 刀閘 A 相線路側連接板時，線路側未掛接地線，造成感應電觸電。15 時 10 分左右陳 XX 經搶救無效死亡?！景咐u析】1.現場作業人員陳 X

45、X 未經工作負責人同意，超出工作票范圍，在線路側未掛接地線的情況下，擅自將 113-2 刀閘 A 相線路側接線板拆開，失去接地線保護，導致陳 XX 感應電觸電，屬嚴重違章，是本次事故的直接原因。2.本次作業未認真全面分析現場作業安全風險，工作票安全措施針對性不強，風險分析不到位，風險控制單流于形式。現場工作負責人未履行職責，監護不到位，現場作業失控，是本次事故的主要原因。3.工作班成員安全意識、責任心不強，沒有制止現場違章行為，是造成本次事故的另一原因。15、清掃開關誤觸電，作業人員一人身亡2013 年 12 月 5 日，某某電力工程公司在 XX 水電廠#3 機組檢修過程中，作業人員對#3 發

46、電機開關進行清掃作業時觸電，造成 1 人死亡?！景咐喪觥?013 年 12 月 5 日，XX 發電有限責任公司年終例行設備檢修，檢修工程由某電力檢修分公司承擔，某某電力工程有限公司分包部分輔助性業務。15:05，檢修三分部負責人鄧帶領鄒、劉共 3 人一起到 XX 有限責任公司廠房水輪機層 10.5kV II 段開關室清掃 503 開關，1 5：1 l，鄒在對 503 開關上端清抹時發生人身觸電，鄧發現后立即用絕緣板將鄒推離帶電部分，使其脫離電源，同時撥打 120 急救電話并報告檢修分公司項目經理，隨后進行人工呼吸施救，15:23，120 急救中心醫生趕到并采取現場急救措施，16:05 將鄒送

47、到縣人民醫院。鄒經搶救無效于 16:45 死亡?！景咐u析】1直接原因 電氣維修工人鄒工作不認真，安全意識淡薄。在處理 5032 刀閘觸頭并測量接觸電阻工作結束后，忘記恢復 5032 刀閘（拉開 5032 刀閘），致使 503 開關上端帶電，在其清掃 503 開關時觸碰到上端的帶電部分觸電死亡。2間接原因（1）某電力檢修分公司在組織檢修項目實施時安全管理工作不到位，安全工作票執行不嚴格，未按規定由工作負責人收執工作票，執行中，工作票沒有安排專人隨身攜帶，而是將工作票統一放置在員工休息室，隨意可取。后因#4 機小修已到檢修申請時間，12 月 5 日需帶負荷試運行，#2 主變和 10.5kV II

48、 段母線于 12 月 4 日晚解除安全措施，由檢修狀態恢復到帶電運行狀態。4 日下午水檢公司機械檢修組為了吊起#3 機組尾水閘門，需要將#3 機小修的機械工作票和電氣一次工作票一起交回給運行押票，項目負責人直接安排機修工人魏將放置在員工休息室電氣一次工作票交運行中控室，事后也未通知電氣檢修班負責人鄧。12 月 5 日下午 1 5：00 鄧在沒有告知運行，也沒有帶工作票的情況下，安排鄒和劉清掃 503 開關的工作（此時 10.5kVII 段母線已帶電），致使鄒在對 503 開關上端清抹時觸電身亡。（2）某電力檢修分公司檢修三分部工程六隊負責人鄧，在安排鄒檢修 5032 刀閘時，沒有對其進行安全風

49、險交底。鄒在處理 5032 刀閘工作結束后，忘記拉開 5032 刀閘，工作結束撤離作業現場時，作為工作面負責人鄧也沒有檢查核對 5032 刀閘位置，事后也沒及時告知運行當值負責人，運行當值在不知 5032 刀閘投入的情況下解除安全措施，對 10.5kV II 段母線充電，使得 503 開關上端帶電，造成人員觸電死亡。（3）某發電有限責任公司運行當值值長于 12 月 4 日晚解除#2 主變和 10.5kV II 段母線的安全措施時，不清楚 5032 刀閘已在合閘位置，按照常規操作，安排當值運行班員恢復#2 主變和 10.5kVII 段母線到帶電狀態，認為#3 機組還屬于檢修狀態，其相應的安全措施

50、沒有改變，恢復#2 主變和 10.5kV II 段母線帶電后沒有檢查、了解工作面完成情況，思想麻痹大意，安全風險分析不足。16、違章操作測絕緣，誤碰電源二人死亡2014 年 2 月 21 日，XX 熱電有限責任公司 2 名運行人員在進行#7機組電動給水泵電機測絕緣工作中，誤觸帶電部位引發弧光短路，造成 2 人死亡?！景咐喪觥?014 年 2 月 21 日 13:30，XX 公司集控運行值班員對#7 機組電動給水泵電機定期測絕緣時，發現絕緣不合格。檢修于當日 16 時 35 分消缺完畢。集控運行一值單元長孫安排運行副值班員王（男，43 歲，1 992 年 10 月入廠參加工作，牡丹江電力技校熱

51、能動力專業畢業，2012 年 2 月至今擔任集控運行副值班員，以前從事 lOOMW 機組司爐、300MW 機組巡檢等職，本次作業監護人）、運行副值班員王（男，39 歲，1994 年 12 月入廠參加工作，復轉武警軍人，牡丹江電力技校熱能動力專業畢業，2013 年 4 月至今擔任集控運行副值班員，以前從事 lOOMW 機組司機、300MW 機組巡檢等職，本次作業操作人）兩人復測#7 機組電動給水泵電機絕緣。16：37 左右，兩人攜帶操作任務票前往 6kV 配電室工作。16:47，集控室發現#7 機組跳閘，首出為“發電機跳閘”。隨即主值班員牛到現場檢查，發現#7 機組 6kV配電室有煙霧冒出，立即

52、匯報單元長。牛進入母線室發現 1 人倒地。與此同時，運行巡檢發現#8 爐 12.6m 電梯口 1 人倒地，經查看為王?，F場立即進行應急處置，撥打 120 急救電話，17:10，120急救車到達現場，確認王已經死亡，隨后將傷者王送醫院治療。王于 18:00 被送達醫院，當時意識清醒，診斷為三度 80%燒傷。2月 23 日 9:10王因肺部感染、呼吸困難，經搶救無效死亡。【案例評析】1直接原因 作業人員嚴重違章，不按規定在指定位置進行測量絕緣工作、作業前未驗電，作業過程中誤觸帶電部位，引發事故。2間接原因（1）運行管理工作有疏漏，運行規程對測絕緣工作指導性不強，測絕緣工作未執行電氣操作票，當班安排

53、操作任務時忽視安全措施和注意事項交代。（2）安全教育培訓工作不到位，員工安全意識薄弱，“四不傷害”技能掌握和運用不足。（3）反措落實不力，制定的防止人身傷害事故措施未得到有效執行?！局贫纫幎ā?.安規（發電廠和變電站電氣部分）第 5.4.5 條規定：工作班成員安全責任：a）熟悉工作內容、工作流程，掌握安全措施，明確工作中的危險點，并履行確認手續；b）遵守安全規章制度、技術規程和勞動紀律，執行安全規程和實施現場安全措施；c）正確使用安全工器具和勞動防護用品。2.電力設備典型消防規程DL502793 第 4.0.2.2 條規定：電氣設備發生火災時應首先報告當值值長和有關調度，并立即將有關設備的電源

54、切斷，采取緊急隔停措施。電氣設備滅火時，僅準許在熟悉該設備帶電部分人員的指揮或帶領下進行滅火。3.電力設備典型消防規程DL502793 第 4.0.2.3 條規定：參加滅火的人員在滅火時應防止被火燒傷或被燃燒物所產生的氣體引起中毒、窒息以及防止引起爆炸。電氣設備上滅火時還應防止觸電。4.安規（發電廠和變電站電氣部分）第 3.2.7.1 條規定：開工前工作票內的全部安全措施應一次完成。5.安規（熱機）5.5.1 規定：工作許可人在完成施工現場的安全措施后，還應完成以下手續：a）會同工作負責人到現場再次檢查所做的安全措施；b）對工作負責人指明帶電設備的位置和注意事項；c）會同工作負責人在工作票上分

55、別確認、簽名。6.安規（發電廠和變電站電氣部分）5.3.11 條規定：“工作負責人、工作許可人任何一方不得擅自變更安全措施，值班人員不得變更有關檢修設備的運行接線方式。工作中如有特殊情況需要變更時，應事先取得對方的同意”。7.安規（發電廠和變電站電氣部分）3.2.14 條規定：“若擴大工作任務，必須由工作負責人通知工作許可人，并在工作票上增填工作項目。若須變更或增設安全措施者，必須填用新的工作票，并重新履行工作許可手續”；9.使用低壓驗電筆（試電筆）應注意以下事項：（1）測試前應在帶電體上進行校核，確認驗電筆良好，以防誤判斷；（2）使用驗電筆時，最好穿上絕緣鞋；（3）避免在光線明亮方向觀察氖泡

56、起輝，以免因看不清而誤判；（4）有些設備往往因感應而帶電。此外，某些金屬外皮也有感應電。在這些情況下，用驗電筆測試有電，不能作為存在觸電危險的依據。還必須采用其他方法（例如用萬用表測量）確認其是否真正帶電。10.安規（發電廠和變電站電氣部分）第 6.3.1 條規定：直接驗電應使用相應電壓等級的驗電器在設備的接地處逐相驗電。驗電前，應先在有電設備上確證驗電器良好。在惡劣氣象條件時，對戶外設備及其他無法直接驗電的設備，可間接驗電。330kV 及以上的電氣設備，可采用間接驗電方法進行驗電。11.安規（發電廠和變電站電氣部分）第 6.3.2 條規定：高壓驗電應戴絕緣手套，人體與被驗電設備的距離應符合表 1 的安全距離要求。12.安規（發電廠和變電站電氣部分）第 5.7.2 條規定：在工作間斷期間，若有緊急需要，運行人員可在工作票未交回的情況下合閘送電，但應先通知工作負責人，在得到工作班全體人員已經離開工作地點、可以送電的答復，并采取必要措施后方可執行。13.安規（發電廠和變電站電氣部分）第 5.7.6 條規定：除5.7.2 給出的規定外，只有在同一停電系統的所有工作票都已終結，并得到值班調度員或運行值班員的許可指令后，方可合閘送電。