(打印版)河南省二級、三級中醫醫院執業登記評估細則(打印版)

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1、 河河南南省省二二級級、三三級級中中醫醫醫醫院院醫醫療療機機構構執執業業登登記記評評估估細細則則（試試行行）評審項目評審內容及權重分值評審要點及方法總得分備注一一、床床位位設設置置（1 1項項否否決決項項，0 0分分）登記和開放床位：二級醫院床位數80張，三級醫院300張?，F場查驗床位與申報床位數是否一致。二級醫院床位80張，三級醫院床位300張，低于標準單項否決。二二、科科室室設設置置（2 2項項否否決決項項，9090分分）1.臨床科室：二級醫院至少設中醫內科、外科等5個以上中醫一級臨床科室。三級醫院至少設急診科、內科、外科、婦產科、兒科、針灸科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、眼科、推拿科、耳鼻喉

2、科。核查醫院科室設置、人員配備等情況，科室設置不全或設置不符合規定者單項否決。2.必設臨床科室須獨立設置。50臨床科室是否有相關獨立設置的病區，內科、外科和婦產科（三級醫院）、兒科（三級醫院）、急診科（三級醫院）必查，其它必設科室抽查1-2個。每一科室未獨立設置扣10分。3.醫技科室：二級醫院至少設有藥劑科（藥學部門）、檢驗科、放射科。三級醫院除上述外，還應設置病理科、消毒供應室（中心）、營養部和相應的功能科室。醫技科室設置符合規定和要求?，F場查看醫技科室設置、人員情況。醫技科室設置不全或不能滿足臨床需要的，單項否決。4.名稱規范。按照醫療機構管理條例實施細則、國家中醫藥管理局關于中醫醫院醫院

3、與臨床科室名稱規范的通知命名科室名稱。20查看科室標牌及資料。每一處不規范扣5分。5.按外科病床計算，每2530張床位設置一間手術間。20實地核查病房手術間數。不符要求不得分。第 1 頁，共 13 頁三三、人人員員配配備備（5 5項項否否決決項項，100100分分）1.二級醫院：每床至少配備0.88名衛生技術人員。中醫執業醫師比例占醫師總數比例不低于60%，中藥人員占藥學人員總數的比例不低于60%。三級醫院：每床至少配備1.0衛生技術人員。中醫執業醫師比例占醫師總數比例不低于60%，中藥人員占藥學人員總數的比例不低于60%。查閱人員花名冊，統計衛生技術人員數和職工人數。統計中醫藥人員比例，達不

4、到要求的，單項否決。評審項目評審內容及權重分值評審要點及方法總得分備注第 2 頁，共 13 頁三三、人人員員配配備備（5 5項項否否決決項項，100100分分）2.二級醫院不少于4名主治以上職稱中醫師（含主治），各臨床科室不少于1名中醫師。三級醫院臨床科室主任必須為具有副高以上職稱中醫師擔任或經過系統中醫藥培訓的臨床副高以上職稱醫師擔任。具有中醫專業的臨床科室主任人數不少于科室主任數的60%。查閱人員花名冊，任命文件。達不到要求單項否決。3.醫院護士與醫院床位之比0.3：1。查閱人員花名冊，統計護士人數。達不到比例單項否決。4.普通病房實際床護比不低于1:0.4，中醫院校畢業或中醫護理專業護士

5、比例三級中醫醫院不低于40%，二級中醫醫院不低于30%。20查閱人員花名冊，統計護士人數。根據實際配置，每少2人扣1分。5.二級醫院至少1名中藥師。三級醫院至少配備1名副主任藥師以上職稱的中藥師。查閱人員資質。達不到要求，單項否決。6.藥劑、檢驗、放射等技術人員具備資質，三級醫院應配備至少 1 名臨床營養師。查閱人員資質。達不到要求，單項否決。7.科室三級醫師構成合理，專業人才形成梯隊，醫師配置數量與科室床位數相適應。20查看科室學科帶頭人專業資質。每個必設科室無副高職稱以上醫師扣5分。核查科室三級醫師配置情況，配備不合理扣5分。8.使用與申請科目相適應的衛生技術人員從事診療活動。開展住院治療

6、的科室，相應專業執業醫師不少于3名。20抽查醫護人員醫師資格證、醫師執業證和護士執業證等。核驗臨床科室醫師名錄。每發現一人違規扣5分。每少1人，扣2分。9.有特殊崗位人員須取得相應的崗位培訓合格證書，如：大型醫療設備、急診急救、消毒供應等。20檢查相關人員資質及證書 每發現一人不符合規定扣5分10.業務管理體系健全。專職管理人員數量配備按照開放床位比例配備，醫療、護理分別不少1.5%配備。感染控制人員按照不低于0.8%配備。按照床位設置不足1人的，按照1人安排。20檢查醫院任命文件，抽查專業崗位工作開展資料及日常工作記錄。1項不合格的，扣10分評審項目評審內容及權重分值評審要點及方法總得分備注

7、第 3 頁，共 13 頁四四、設設備備配配置置（3 3項項否否決決項項，4040分分）1.基本設備：二級醫院 心電圖機、自動洗胃機、給氧裝置、呼吸機、麻醉機、電針儀、手術器械、手術床、分析天平、鉀鈉分析儀、培養箱、電冰箱、干燥箱、分光光度計、X光機、纖維胃鏡、結腸鏡、婦科檢查臺、蒸餾水器、高壓滅菌設備、中藥煎藥設備、電動吸引器、顯微鏡、心臟除顫儀、離心機、各類針具、B超、骨科牽引床、尿分析儀、紫外線殺菌燈。三級醫院：除上述設備外還應有電動呼吸機、多功能搶救床、心電監護儀、無影燈、麻醉監護儀、熒光顯微鏡、氣血分析儀、自動生化分析儀、酶標儀、超凈工作臺、肺功能儀、移動式X光機、膀胱鏡、電檢眼鏡、裂

8、隙燈、直接喉鏡、動態心電圖機、石蠟切片機、冷凍切片機、藥品柜、人流吸引器、萬能手術床、纖維結腸鏡、乙狀結腸鏡、針麻儀、鼻咽鏡、血球計數儀、多普勒成像儀、牙科綜合治療臺現場查看設備，抽查設備清單、購置票據或設備卡片、設備檔案等。使用先進設備應包含基本功能。各種醫療設備檔案健全，編號唯一，統一管理，采購、維修、報廢記錄齊全?；驹O備（功能）缺失，單項否決。四四、設設備備配配置置（3 3項項否否決決項項，4040分分）2.大型醫用設備手續完備（僅限公立醫院）。20查看大型醫用設備配置規劃文件。每缺一證扣10分。3.具備與申請設置科目相適應的?？漆t療器械、設備。10現場查看。缺少或不符合要求不得分。4

9、.病房每床單元設施符合二、三級醫院標準。每床配備：被子1.2條，褥子1.2條，被套1.2條，被套2條，枕頭2個，床頭柜1個，床頭信號燈1個，床墊1.1條，床單2條，枕套4個，病員服2套。現場查看。按照實際開放床位核算，現場抽查，1項不符合要求單項否決。5.能夠開展傳染病網絡直報工作?，F場查看網絡直報相關建設情況。不具備單項否決。6.具備良好的信息化管理系統。10查看能否運行HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系統。每開展一項加2分。五五、中中醫醫特特色色發發揮揮保保障障（1 1項項否否決決項項，7070分分）1.醫院制定有鼓勵和強制使用中醫藥應用的政策、標準和獎懲制度。對臨床科室、護理開展

10、中醫藥診療、護理應有明確數量和質量規定。20查詢醫院文件，抽查臨床科室、對醫護人員進行訪談。未制定實施的，不得分2.各中醫科室制定有中醫藥診療常規，中醫治療技術應用規范20抽查2-3個中醫臨床科室，每少1種，扣5分。3.中醫藥飲片數量滿足臨床需求，二級醫院不少350種，三級醫院不少于450種。抽查中藥房中藥飲片配備，不符合要求，單項否決。評審項目評審內容及權重分值評審要點及方法總得分備注第 4 頁，共 13 頁4.中醫醫師具備基本的中醫藥診療基礎知識和專業知識30抽查10名中醫師進行中醫藥基礎知識和三基三嚴知識考核，1名不合格扣3分。六六、醫醫療療質質量量和和安安全全管管理理（3 3項項否否決

11、決項項，200200分分）（一一）醫醫療療質質量量管管理理組組織織體體系系1.建立有醫院和科室質量管理責任體系，院長為醫療質量與安全管理第一責任人，制定有醫療質量與安全管理和持續改進規劃或方案，明確院、科各級質量管理崗位職責。15抽查醫院制定的質量管理文件和各科室管理職責文件，醫院沒有質量管理文件不得分，科室一個合格扣5分。2.建立有質量管理組織，為醫院決策提供支持。10查醫療質量與安全管理委員會組織文件，無文件不得分。3.醫務科、護理部（三級醫院含質控科、醫院感染管理科、門診辦公室）等職能部門建立有醫療質量管理與安全管理和持續改進方案，有有具具體體的的工工作作職職能能和和工工作作程程序序10

12、查閱醫院文件，缺一項扣2分。4.強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，落實診療技術操作規范、診療常規和指南。15查醫院開診前醫務人員“三基”培訓計劃和落實情況。有計劃無落實記錄不得分；每項不規范扣2分。5.制定有醫療質量和安全管理核心制度，建立有實行醫療質量責任追究制。對醫院衛生技術人員實施全員培訓20抽查制度建檔情況和人員培訓情況，未建檔不得分，無培訓不得分。6.建有病案質量管理體系，組織健全；落實國家中醫藥管理局中醫醫院病歷書寫基本規范、中醫醫院電子病歷基本規范規定。20抽查病案質量管理委員會成立、醫療文書檢查、獎懲制度。每一項缺陷扣5分。7.建立有醫療糾紛、醫療爭議和重大醫療事故處理

13、機構，建立有處理機制和流程，能夠及時響應并啟動應急機制，機構內分工責任明確，依法處理醫療糾紛和醫療爭議。20檢查成立機構的文件、流程圖和工作制度。1項不合格扣5分。六六、醫醫療療質質量量和和安安全全管管理理（3 3項項否否決決項項，200200分分（二二）臨臨床床科科室室配配備備1.開展門診治療的臨床科室符合科室設置規范，診療場地、設備、人員資質、規章制度、診療常規、急診急救處置符合要求，能夠開展該科目基本診療項目。一項不符合，申請的該診療科目不予登記。評審項目評審內容及權重分值評審要點及方法總得分備注第 5 頁，共 13 頁2.開展住院治療的臨床科室，住院開放床位、醫師配備、護士配備、管理制

14、度、場地符合醫院基本標準，滿足臨床業務需要。一項不符合，申請的該診療科目僅登記門診診療科目。六六、醫醫療療質質量量和和安安全全管管理理（3 3項項否否決決項項，200200分分（二二）臨臨床床科科室室配配備備評審項目評審內容及權重分值評審要點及方法總得分備注第 6 頁，共 13 頁六六、醫醫療療質質量量和和安安全全管管理理（3 3項項否否決決項項，200200分分（二二）臨臨床床科科室室配配備備3.按照原衛生部醫療機構手術分級管理辦法（試行）與臨床流程要求，手術科室制定有手術醫師資格分級授權管理、重大手術報告審批制度。15查閱手術資格準入、分級管理、重大手術報告審批制度；無手術分級管理方案扣3

15、分，重大手術甚至制度扣5分。4.加強圍手術期質量控制，建立有術前討論、手術適應癥、手術風險評估、手術安全核查、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度。10查驗制度制定情況，每少1項扣2分。每發現一處缺陷扣1分。5.按照藥品管理法、麻醉藥品和精神藥品管理條例等要求，建立特殊藥品管理場地并建立有管理制度，責任到人。15查驗特殊藥品管理場地、設備，確認責任人和管理制度文件。6.醫療文書（門診病歷、住院病歷、處方、檢查申請單等）符合中醫醫療機構相關規定。抽查醫院的醫療文書。1份不合格單項否決。六六、醫醫療療質質量量和和安安全全管管理理（3 3項項否否決決項項，200200分分（三三）急急

16、診診急急救救能能力力1.落實國家中醫藥管理局中醫醫院急診科建設與管理指南，急診科獨立設置，急診科配置固定急診醫護人員與在崗人員數比例75%，床位4張，設備設施完備，滿足急診工作需要。20現場查看，獨立設置，標志醒目，具有夜間識別功能；急救綠色通道暢通，方便車輛出入；科室設置齊全，流程合理；急診醫師、護士相對固定，配置合理。每發現一處缺陷扣1分2.急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，急診值班由三年以上臨床經驗的執業醫師擔任，搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導實施10查驗人員配備、人員資質每發現一處缺陷扣1分3.急救設備處于備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，

17、熟練掌握心肺復蘇等急救技術。搶救設備完好率100。20隨機抽查急救知識及技能；檢查急救設備、設施能否正常使用；常備搶救包、搶救物品是否齊備、處于應急狀態。每發現一處缺陷扣1分。七七、醫醫技技管管理理（0 0項項否否決決項項，150150分分）（一一）臨臨床床實實驗驗室室管管理理1.按照醫療機構臨床實驗室管理辦法規定，設置臨床實驗室，能開展臨床血液學、體液學、臨床化學、免疫學和臨床微生物學檢驗等，項目數200項。暫不能獨立開展的病理科、輸血科相關檢驗項目可委托合格實驗室或醫療機構實施，由其提供服務。20查看相關資料，若有委托，查驗相關服務合同，提供檢驗項目目錄，開展基本常規檢驗每減少5扣1分。評

18、審項目評審內容及權重分值評審要點及方法總得分備注第 7 頁，共 13 頁2.按照集中、統一的原則，建立臨床實驗室各項規章制度和標準。10查看規章制度和標準及執行情況每項不規范扣1分。3.有臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程。5查看相關SOP文件及維護記錄每項不規范扣1分。4.開展檢驗項目符合衛生行政部門公布的目錄和收費標準，不開展淘汰和未經批準的項目。特殊實驗室取得審批許可。5現場查看每項不規范扣1分。七七、醫醫技技管管理理（0 0項項否否決決項項，150150分分）（一一）臨臨床床實實驗驗室室管管理理5.臨床檢驗實驗室集中設置，資源共享，統一標準，統一質控，保證質量。20

19、現場抽查6.臨床檢驗實驗室制度健全，布局與流程安全、合理，符合醫院感染管理和生物安全要求，建立實驗室生物安全管理小組，依照病原微生物實驗室生物安全管理條例制定相關制度及安全操作規程，并組織實施有相關生物安全標志；配置有安全設備（二級生物安全柜等）及個人防護用品；對生物安全防護工作有記錄，并執行醫院感染管理制度和消毒隔離制度，執行標準預防，避免了職業暴露。5現場查看布局和流程，安全操作及廢棄物標本管理不達標不得分，相關制度不健全、無生物安全標志、設備和無職業暴露處置預案每缺一項扣1分7.臨床檢驗項目滿足臨床需要，提供24小時急診檢驗服務7現場查看急診檢驗記錄8.有傳染病疫情上報制度及流程、有危急

20、值報告制度與流程，報告記錄及時、規范、完整。5查看制度及報告記錄9.建有HIV篩查實驗室并通過驗收8未建不得分七七、醫醫技技管管理理（0 0項項否否決決項項，150150分分）（一一）臨臨床床實實驗驗室室管管理理1.按照醫療機構臨床實驗室管理辦法規定，設置臨床實驗室，能開展臨床血液學、體液學、臨床化學、免疫學和臨床微生物學檢驗等，項目數200項。暫不能獨立開展的病理科、輸血科相關檢驗項目可委托合格實驗室或醫療機構實施，由其提供服務。20查看相關資料，若有委托，查驗相關服務合同，提供檢驗項目目錄，開展基本常規檢驗每減少5扣1分。評審項目評審內容及權重分值評審要點及方法總得分備注第 8 頁，共 1

21、3 頁七七、醫醫技技管管理理（0 0項項否否決決項項，150150分分）（二二）臨臨床床輸輸血血管管理理（三三級級醫醫院院和和開開展展手手術術治治療療的的二二級級醫醫院院要要求求）1.執行獻血法、醫療機構臨床用血管理辦法的規定和要求。有合格專業技術人員滿足業務工作需要。輸血科布局、流程合理，獨立設置，有配血室、實驗室、儲血室等功能區,業務用房面積80。5現場查看，每一項扣缺陷1分。2.建立有輸血科血液管理規范，各項管理制度到位，演練符合要求。5現場查看不符合要求不得分3.成立生物安全小組，建立相關制度并組織實施5查看組織文件、制度不符合要求不得分（三三）醫醫學學影影像像管管理理1.貫徹落實放射

22、性同位素與射線裝置安全和防護條例、放射診療管理規定等相關法律、法規和規章，依法取得放射診療許可證、大型醫用設備配置許可證（僅限公立醫院）等。10現場查驗大型醫用設備配置許可證，放射診療許可證和輻射安全許可證等證件等。2.專業設置、人員配備及設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。5現場查驗醫學影像科設置，相關醫師資格、崗位培訓資質和影像設備，查驗是否具備24小時規范急診檢查服務，每一項不合格扣1分。3.建立醫學影像質控體系，影像學檢查合理，執行技術操作規范，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。5現場查看是否建立有質控有關資料，每一項不合格扣1分。4.保證醫學影像資

23、料質量，確保診斷報告及時、規范、準確，建立上級醫師審核、臨床隨訪、定期質量評價制度。5現場查看醫學影像質量管理、相關制度，實施模擬診斷、隨訪，進行現場評估，每一項不合格扣1分。5.環境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求，防護措施符合規范，射線有害標識明顯，患者影像檢查過程中有放射防護，提供有保護患者隱私的措施。3現場模擬診療，并進行查看評估。每一項不合格扣1分。6.B超室管理規范，服務到位。5現場查看患者檢查流程，現場模擬并進行評估。每一項不合格扣1分。（四四）病病理理科科管管理理（二二級級醫醫院院不不作作要要求求，如如無無可可按按60%60%得得分分）1.病理科布局、人員結構、工作流程

24、合理，設備、設施，病理科建設和管理符合要求。5現場查看。每一項不合格扣1分。2.建立并執行病理質量管理制度，能夠定期開展質量評價，持續改進和提高病理質量，落實了各項管理制度及病理科技術工作規范。3查驗相關制度、規范，質控文書建立情況。每一項不合格扣1分。3.嚴格審核制度，病理報告及時、準確、規范，提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。3查驗相關制度，并進行模擬診斷，實施評估。每一項不合格扣1分。評審項目評審內容及權重分值評審要點及方法總得分備注第 9 頁，共 13 頁八八、藥藥事事管管理理（1 1項項否否決決項項，8080分分）（四四）病病理理科科管管理理（二二級級醫醫院院不不作作要要求求，如如

25、無無可可按按60%60%得得分分）4.病理切片、蠟塊保存符合規定，管理規范。3現場查看。每一項不合格扣1分。5.環境保護及人員防護符合要求3現場查看。每一項不合格扣1分。1.醫院有完善的藥事管理組織機構和管理制度。醫院藥品采購、保存、使用、退回、銷毀，特殊藥品管理等有相應的管理制度。25查閱醫院文件、資料，符合要求得本項相應分值。每一項不符合扣3分，無組織機構不得分。2.藥房（西藥房、中藥房）、煎藥室、炮制室應獨立設置，位置、布局符合國家規范要求。其中中藥房和煎藥房布局、設備配備應符合衛生部、國家中醫藥管理局印發的醫院中藥房建設標準和醫院煎藥室建設標準20現場查看測算。1項不符合不得分。3.藥

26、學人員數量、結構與醫院級別和床位規模相匹配，符合國家規范要求。中藥人員符合醫院中藥房建設標準要求。20查閱人員數量和資質，按照數量、結構、職稱要求，每少1人扣5分4.中藥飲片調劑室的面積三級醫院不低于100平方米，二級醫院不低于80平方米；中成藥調劑室的面積三級醫院不低于60平方米，二級醫院不低于40平方米。不合格，單項否決。5.有藥物安全性檢測管理制度，按照規定報告藥品不良反應15查閱工作制度和建檔文書，1項不合格不得分。查閱醫院文件、資料，符合要求得本項相應分值九九、醫醫院院感感染染管管理理（1 1項項否否決決項項，共共100100分分）（一一）醫醫院院感感染染管管理理組組織織建建設設1.

27、成立醫院感染管理委員會，由院長（或主管醫療的副院長）擔任主任委員，醫院感染管理委員會成員符合要求。3每一項不符合扣1分，無不得分。評審項目評審內容及權重分值評審要點及方法總得分備注第 10 頁，共 13 頁九九、醫醫院院感感染染管管理理（1 1項項否否決決項項，共共100100分分）（一一）醫醫院院感感染染管管理理組組織織建建設設2.醫院感染管理委員會建立會議制度，研究醫院感染控制工作。3查閱醫院文件、資料，符合要求得本項相應分值每一項不符合扣1分，無不得分。3.健全醫院、醫院感染管理科和臨床科室三級醫院感染管理組織體系和醫院感染管理責任制。3查閱醫院文件、資料，符合要求得本項相應分值每一項不

28、符合扣1分，無不得分。4.設立由醫院院長（或主管醫療工作的副院長）直接領導的醫院感染管理科。醫院感染管理科獨立設置、定位明確2查閱醫院文件、資料，符合要求得本項相應分值每一項不符合扣1分，無不得分。（二二）專專職職人人員員繼繼續續教教育育醫院感染管理專職人員應持有省級以上中醫藥管理部門頒發的醫院感染管理專業崗位培訓合格證。5核查專業崗位培訓證無專職人員或專職人員無證書不得分（三三）規規章章制制度度及及工工作作計計劃劃1.依據醫院感染管理辦法釋義及使用指南要求，結合醫院實際及時修訂完善醫院感染管理、消毒隔離等各項規章制度。5查看各項規章制度和年度工作計劃，每一項不符合扣1分，無不得分。2.醫院感

29、染管理科有年度工作計劃。3查看各項規章制度和年度工作計劃，每一項不符合要求扣1分，無不得分。（四四）消消毒毒藥藥械械、一一次次性性使使用用醫醫療療器器械械、器器具具、物物品品等等的的管管理理1.醫院感染管理科須對購入的消毒藥械、一次性使用醫療器械和器具的相關證件進行審核。一次性使用醫療器械、器具、物品等須具備衛生許可批件、注冊證、衛生許可證、經營許可證。5查醫院感染管理科參與消毒藥械、一次性使用醫療器械、器具、物品等管理活動的相關記錄，未參與管理不得分，每一項不符合要求扣1分。2.醫院使用的消毒藥械、一次性使用醫療器械和器具等應符合國家有關規定.一次性物品嚴禁重復使用。3查醫院感染管理科參與消

30、毒藥械、一次性使用醫療器械、器具、物品等管理活動的相關記錄，未參與管理不得分，每一項不符合要求扣1分。（五五）執執行行手手衛衛生生規規范范1.按照衛生部醫務人員手衛生規范要求配備有效、齊全、使用便捷的手衛生設施及用品（包括非手觸式流動水洗手、干手設施、醫用洗手液、手消毒劑等）。5現場查看，每一處不符合要求扣1分。2.醫務人員嚴格遵循手衛生要求，醫務人員手衛生正確率95%。5現場提問醫務人員手衛生知識知曉情況，一人回答不完全扣2分；符合手衛生指征時一人未按要求實施手衛生扣2分。（六六）主主要要部部位位院院感感控控制制制定有對下呼吸道、胃管、手術部位、導尿管、尿路、血管、引流管等主要部位醫院感染預

31、防控制的相關制度與措施。10依據原衛生部外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）（衛辦醫政發2010187號）等文件要求檢查制度不健全每一項扣3分。評審項目評審內容及權重分值評審要點及方法總得分備注第 11 頁，共 13 頁九九、醫醫院院感感染染管管理理（1 1項項否否決決項項，共共100100分分）（七七）多多重重耐耐藥藥菌菌醫醫院院感感染染控控制制有預防多重耐藥菌感染制度，進行措施培訓，進行抽查檢驗、制定培訓計劃并落實。制定有多部門（臨床科室、微生物實驗室、醫院感染管理部門、醫務部門、護理部等）共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，并有具體落實方案。10無培訓計劃扣1分，未開展培訓扣2分；查

32、閱管理文件，每處缺陷扣1分；現場查看防控措施每項落實不到位扣1分未規范建立多重耐藥菌多部門合作機制扣3分；方案落實不到位扣4分。（八八）重重點點部部門門建建設設與與管管理理1.手術室（4分），人流手術室（4分），產房（4分），重癥醫學科（4分）（三級醫院和已開展重癥醫學的二級醫院），口腔科（4分），感染性疾病科（4分），針灸科（4分）28按照醫院感染管理辦法現場考查，每處不規范扣2分。2.消毒供應中心建設符合國家和省局規范要求，經過省中醫管理局或省轄市衛生局（中醫藥管理局）驗收合格。（不開展有創性治療的二級醫院可與有資質的醫院簽訂協議代消）查驗消毒供應室合格證或文件，代消協議。不合格單項否決3

33、.嚴格執行國務院醫療廢物管理規定和衛生部醫療衛生機構醫療廢物管理辦法等有關規定，有健全的醫療廢物管理制度。醫療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業防護等符合規范。10現場查看醫療廢物暫存處及科室醫療廢物管理情況，查看醫療廢物收集、交接臺帳，考核工作人員對醫療廢物管理制度、職責及應急預案的知曉情況。每處不規范扣2分。十十、醫醫院院建建筑筑管管理理（3 3項項否否決決項項，共共5050分分）1.二級醫院每床建筑面積35平方米。查圖紙或固定資產帳。計算范圍包括醫、教、研、防、后勤用房。不符合要求單項否決2.病房每床凈使用面積5平方米。此標準只限于普通病房。計算公式：凈使用面積建筑面積

34、75%。不符合要求單項否決3.日平均每診人次占門診建筑面積3平方米。查圖紙或固定資產帳不符合要求單項否決4.有必要的消防措施，并經主管部門驗收15未通過消防驗收不得分5.醫院基本建設符合中醫醫院建設標準要求20現場查看，每處不規范扣2分。6.有方便病人就診需要的停車場。5查看圖紙、現場；查看房屋建筑、改造審批文件，每處不規范扣1分。7.醫療用房應滿足安全使用要求。10現場查看，每處不規范扣1分。十十一一、后后勤勤保保障障(0(0項項否否決決項項，5050分分)1.有后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠滿足醫療服務流程需要。10現場查看后勤保障管理組織是否健全，規章制度崗位

35、職責服務流程每處不規范扣1分。評審項目評審內容及權重分值評審要點及方法總得分備注第 12 頁，共 13 頁十十一一、后后勤勤保保障障(0(0項項否否決決項項，5050分分)2.水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要，有相關措施并達到相應指標。5現場逐項查看，每處不規范扣1分。3.醫院供電系統應滿足綜合醫院建筑設計規范要求，鍋爐、壓力容器、電梯、發電機等重要設備應建立專項設備檔案，管理和維修人員職責明確，必須做到持證上崗。按照技術操作規程工作。5現場查看，每處不規范扣1分。4.醫院環境衛生符合愛國衛生運動和無煙醫院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫院環境標準要求，院區道路平整、通暢、人車

36、分流清晰。為患者提供溫馨、舒適的就醫環境。4查看院容、衛生、綠化、休息椅配置、車輛管理、保潔；診療場所采光、照明、通風、防寒、降溫、給排水等是否符合要求；衛生間衛生、無味、防滑及專供行動不便患者使用的設施等每處不規范扣1分。5.污水管理和處置符合規定，取取得得環環保保部部門門排排污污許許可可證證。有專（兼）職人員管理，職責履行到位，操作記錄完善，年度環保部門檢測達標。6查環保部門設置手續，建立有管理檔案每處不規范扣1分。6.安全保衛組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施滿足要求。10現場查看，每處不規范扣1分。7.重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準。10現場查看，每處不規

37、范扣1分。十十二二、財財務務管管理理（0 0項項否否決決項項，2020分分）1.注冊資金每床位不少于10萬元，保證醫院正常運營。10查看有資質單位出具的資產評估報告或財務審計報告。不符合要求不得分。2.執行規范的財務管理制度。醫療收費標準符合國家規定并公示。10現場查看，每一項不合理扣2分。十十三三、法法制制建建設設（1 1項項單單項項否否定定，共共有有5050分分）1.建立健全醫院各項規章制度、工作制度、各級各類和診療護理常規、規范、指南及技術操作規程。30現場查看，基本制度和規范每少一個扣5分。2.履行醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和常規20現場查看了解。每一處不規范扣5分。3

38、.依法開展宣傳，按照醫療廣告管理辦法的規定發布醫療廣告。查閱國家和省局監控的非法醫療廣告，出現違規發布醫療廣告，單項否決。備注：牽頭部門負責人為第一責任人，配合部門負責人為第二責任人。通過醫療機構執業登記驗收，獲取醫療機構執業許可證，是全院每一個職工的責任。以上是按河南省二級、三級中醫醫院醫療機構執業登記評估細則（試行）進行的分工。在實際工作中，如需要臨時責任調整，各部門都應積極配合，不得推諉。注：評審合格標準為：否決項全部合格，綜合得分在850分以上，為本次執業登記評審合格。凡標表示的條款，為單項否決項，不合格視為本次執業登記評審不合格。不作要求的項目或按照規定可以不開展的項目，得分按照折算率（除此部分外得分率）計分。評審項目評審內容及權重分值評審要點及方法總得分備注第 13 頁，共 13 頁