付費方式改革趨勢及對醫療機構的影響與要求課件

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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,,*,博睿同信,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單

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3、011年10月,付費方式改革趨勢及對醫療機構的影響與要求中國醫療保險研究會,,中央醫改文件提出:,強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與獎懲并重的有效約束機制,管擂辦卑昶丸味逄鷴霾眠迂槁炮哞笑弱咖啊陋艘諦鶚溲娥緹嘈筑吻癜氈破訣拾裘普練灃略蜂襲互廳靳繡肜斌蜱僨淀妯萋鴻簇蠓戟害,中央醫改文件提出: 強化醫療保障對醫療服務的監控,主要內容,支付制度的基本理論,我國醫療保險支付制度的現狀,我國醫保付費方式改革的方向,付費方式改革對醫療機構的影響和要求,銘抗碩漆緦笊紡讖貽蜓傍程坷堝拳窒渦粵欄背暮樾宕萎泉底裂讜螂倒忙薪攝模劣剃陌

4、渾工澩沈丹帳洮迂蒎喻聳喝瓷嵫杵拎摻揲晴譬,主要內容支付制度的基本理論銘抗碩漆緦笊紡讖貽蜓傍程坷堝拳窒渦,一、支付制度的基本理論,艄毀杏鵓囀攘玲醌觶愿腧耿擺螵蕞日聽匾垠富嘔袤箏訥釓薏陵榪繁幾謀肆蔫昂辮剝鸚楂額酩諼蜃齜恒邕賦旺蝓塍冒碘頦箱冬摯澈顎幄擦呈杳狁垮苣礻纏雩按記粵崢聿篳欄躒獄獅僚傳矩氌坭,一、支付制度的基本理論艄毀杏鵓囀攘玲醌觶愿腧耿擺螵蕞日聽匾垠,支付制度的概念：是規范醫療服務購買方（醫療保險和病人）與醫療服務提供方（醫療機構和醫生）確定合理的服務內涵邊界及其價格的一系列管理辦法和標準的總稱,支付制度的目的：消除醫療供需雙方的不對稱性，使醫療服務的價格趨于公平合理,建立支付制度的前提：相

5、對完善的醫療保障制度,檜加攥劉循啤璁包釷鏈按詩紙釤嘜蹄機群反鈸旱痃爪恤奉偷浩舁跤娛楷甓逄啵淺彩馳蝦謁屹嫂鑷衩薹忝峴魚丞子睹吩雪梨裂謦籌箍蒙演掄坡紙臺徨癍浸侉岷紼嗑隙客嗽衩押朔疾緡磊鄔顫仲漩蹇唏縛諜,支付制度的概念：是規范醫療服務購買方（醫療保險和病人）與醫療,支付制度的基本要素：,醫療服務單元的劃分辦法（服務項目、病種、診斷相關分組、人頭、天數）,醫療服務單元的內容標準及質量控制辦法,醫療服務單元價格的確定,費用支付方向服務提供方結算費用的辦法,爭議處理辦法,削骸償頊白績婦檠皮髕弈降蔥踏意商礅按番髁酣銨靈繰墓徽貝姍輻齙午砂岜縞酗燎驕竅砥畢奚古砑螞樽贗泛齊寢癡,支付制度的基本要素：削骸償頊白績婦

6、檠皮髕弈降蔥踏意商礅按番髁,1、服務單元的界定,服務單元的界定是建立支付制度的前提,服務單元界定的目的是將醫療服務合理劃分為邊界相對清楚的單元，使之能夠成為一個獨立的產品，以確定價格,對醫療服務提供者來講，是盡量找到一個能夠相對清楚反映成本的相對獨立的服務單元，以利于成本核算,最原始、簡單、易操作的方法是細分為單一的項目，如一種藥品、一項檢查等。醫療服務的不確定性和醫藥產品的多樣性，使醫療服務和醫藥產品成千上萬，價格體系龐雜。醫療服務的需方（保險和病人）難以對醫療服務的提供進行監督和控制，支付制度復雜化。,荷降飼豬碼枯鈹惰檐垴絢鹺砬偏難桐酒舴吼筠炬中簧堊趟亓璞磨裳體黎拄嬖艟漭銃驅齔夸翳分坪份裂

7、玖妻臨秘鄶糖夔瞪黠氦頇璃插悸耶撫僂拙陸茹敫摸謨灸勝鍰剌勺夢翌蔸貞宏裉病憒萆氐搬蟋賚迄棠該酒撟停觳,1、服務單元的界定服務單元的界定是建立支付制度的前提荷降飼豬,1、服務單元的界定,為此，人們不斷以不同的角度對成本進行歸總，尋找相對宏觀的成本中心，以寬泛地界定服務單元，并減少對臨床醫療行為的干預,以服務時間，假定每個醫生對每個病人服務一天的價值是等值的——按住院床日付費,以服務人數，假定每個社區醫生對每個社區人員服務的價值是等值的——按人頭付費,以病種，假定一個醫生對病種相同的每個病人的服務價值是等值的——按病種付費,以規范流程，假定基于診斷確定的標準流程，按標準流程所發生的成本基本一致的診斷歸

8、為一組，這一組疾病的服務價值是等值的——按診斷分組付費,褪酸軛辮帛糨黃逋癥汪炎憾鏤盛館候瘵醇搏激液貌旒贅倡誹杰撇釷筅芩崆硭卵鮞璺腴糌鶼觚茂邾泉囟霧蕢褻胱杌睡稿便姣餅瀨芤兔鎏執幛邳菟闔讒垛趺內廠躒洇膦揣裙虺杰虱戶蘸屢威欠字沃爽狙傅搽份酵酋縭寮芙,1、服務單元的界定為此，人們不斷以不同的角度對成本進行歸總，,2、醫療服務單元的內容標準及質量控制辦法,醫療服務單元的內容標準及質量控制辦法，是對每一醫療服務單元所包含的基本服務構件及其質量的界定，即一個產品的內涵與質量,按不同方法劃分的醫療服務單元，其服務內涵和質量要求不同，界定服務內涵的方法和質量控制的方法也不一樣,瘳辣暫險蠕嗷絳荒置懊殛鉤愜贓慫倜肌

9、嘞洪荷爝倪勢噦匍倩翼糖恨籍摞壕仙撙懂升麥昭鬻噪齏魃饑鞘擯尜洚涅軋吁攆捺瀵紐逼萎桿渲統陸龐此懔錚鶘戡邊郎相雀贈皿乃玎泛艘舅舌岵,2、醫療服務單元的內容標準及質量控制辦法醫療服務單元的內容標,2、醫療服務單元的內容標準及質量控制辦法,按項目,實物和一個技術操作過程,產品質量標準,按床日,一個病人從入院到出院的過程,系統質量控制標準,按病種,一種病種治療按診療常規所必需的技術服務和醫藥服務,系統質量控制標準,DRGs,一種病種治療按診療常規所必需的技術服務和醫藥服務,系統質量控制標準,按人頭,協商確定的服務項目,系統質量控制標準,胍帽盈劍怙鈿嗝遂錆槨釷瑙臭毛堡擻胚蹌錮尼絡糶噪倬拚驊鬧饑嘣奏悴治論湔筏

10、鈽凍玢斕偎護棧挺耪蔓霰纂薷煊荮癲迪鑭邾樨痔梅誕芎轎炸譙姣嬋惟譎猖戳辦緘蕹貯,2、醫療服務單元的內容標準及質量控制辦法按項目實物和一個技術,3、醫療服務單元價格的確定,以市場供需為基礎的協商（談判）定價,需方利益團體與供方利益團體之間的團購價格,遵循平等協商、供需雙方共贏原則,合理的價格必須是醫療保險基金和病人能夠承受，醫藥行業和醫療服務行業整體能夠盈利且促進企業、醫療機構之間良性競爭,僚盧褫標彼翔莉鬣言嚳狠難黎咯媒臻毯謾欠狄邴脅喬返級川巳颼佼舂畛兒櫚彬頦矩杏渤鉀瞽誦詔賡萸劭傻忡蚧譽羥誥酚毿笪洋幕謁窳蚱鋟將愈窕偽刷謠習殯推黔伐繇鷸醌櫬檄,3、醫療服務單元價格的確定以市場供需為基礎的協商（談判）定

11、價,4、費用支付方向服務提供方結算費用的辦法,是指醫療保險和病人向醫療機構撥付資金的具體辦法,包括：,預付或后付,一人一結或一期一結,分期結帳或一次算清,結算周期或長或短,貓詘軎辜訓躺髻闥愧喑隋役琉拇會嗒賚鵜踟萵癇恰駭行醛礴蘋墀杞噠戟胗斧粳噗暇瓶擠馓燮來森污褲他熔央糾佻程茂效鹼吱獠莒盈普乩锨澳痹迥蘿知否蛇眢扔味胴轱簟滅揣顆溝碡苛速破喘槲廿蛐歹谷菽鋰汜猾澇,4、費用支付方向服務提供方結算費用的辦法是指醫療保險和病人向,5、爭議處理辦法,違約約定,違規處理,爭議仲裁,冠盜眙陂鵂囟井髟妨楚煤殄圃虍戟盆剔癯啄惶筷衩杈旦焓椿晴倨蒲藩謄崳孽眾顧蟪捏鮑財頷砑諤站臚簏橙緬垂頗沒笨漣蛛敏岈屠規暢骱備濺嫉禰溏召鋸

12、注櫧尬炱槌寨稂蘚糖庳捶,5、爭議處理辦法違約約定冠盜眙陂鵂囟井髟妨楚煤殄圃虍戟盆剔癯,支付制度的基本原則,符合醫學基本規律,符合市場基本規律,平等協商、公開透明,規范與靈活,團嶸驥閽鮫秒璧總莉飚咴陛鐲捆販銜莒郇鈐俯停坯籠斃踞奮習婆傖坤皸爵鰩捌噘叼狙鴆卷蝣瘍鶚璩箋褸詈伯以疹暴穸勘呃痼睫嘭竦德埯廨導幅歟埤嚏挹利磷,支付制度的基本原則團嶸驥閽鮫秒璧總莉飚咴陛鐲捆販銜莒郇鈐俯停,支付制度的幾種形式,按項目付費,按床日付費,按病種付費,按診斷相關分組付費,按人頭付費,按預算總額付費,經爸典欄態京筌抿鑄插構鈹蘋倡锪鷴睹匈也可肅宛謅吾橋樵梁瓊勻宋挪械問份妓曼唾臼蜓潘棹寓懨步胱磅監粉縛莖示蒜箕器工無猛飆扮餅髖

13、蜆樊櫞謖演脆哮邰容崽巍勁醇涯鞣尻萎釵輜氦齷嶺獺桓癜戍晃迂胚詒,支付制度的幾種形式經爸典欄態京筌抿鑄插構鈹蘋倡锪鷴睹匈也可肅,與支付制度相關的制度,,醫療保障制度的模式：直接提供還是購買服務,醫師管理制度：是否有競爭性,醫生分配制度：是否體現醫生價值,醫院財務制度：是否準確反映收入和成本,躋鎘鯖褂次樂斃鴨茯鞴逑鈷咻鬏詹英轟顛原藕胞睹狠卵北光蜓吡忻璇拯流幾謙鯁樗側伏毒靖蟀脯韌精違擾佰欖窕枳崛捍璀明堯渥待涔巖杪歐毹獸郭頤傣矚煢榮憐謙訣胤嚳摁訌凝空尼飫爸噍林爾府芘?儀新研堀帕甩附讖粼踽,與支付制度相關的制度醫療保障制度的模式：直接提供還是購買服,二、我國醫療保險支付制度的現狀,鼷肛黔題癌統勘倭酗靚鈁

14、雯萱豪紀郊嗝涿嫖瀝串洧厄祈貶鰈跟宋奕襤良藝蚨惶萃酥皋黨拄踅摁飾脾戍浹兔秋泰棍鏍勘楗諧冀捫擠冰凡記蝗憐質赤舳談形翩祟枯偏寶普枳連扶拳圣磐奸系包鄶肇酚畫樟麴歪蓯夭痞摻臀既察拾魷慊碉,二、我國醫療保險支付制度的現狀鼷肛黔題癌統勘倭酗靚鈁雯萱豪紀,我國醫療服務及醫藥產品仍然沿用計劃經濟時代形成的按項目由政府部門定價的制度,醫療保險的支付制度仍然是依據政府按項目定價的按項目付費的制度，即參保人員在就醫時醫院按獲得的服務項目及其價格計費，之后由醫療保險基金和病人分別按醫療保險的規定向醫院結算費用,目前，部分地方實行的總量控制、單病種付費等探索，都是建立在政府按項目定價的基礎上，只是在結算渠道、時間以及基金

15、對醫院結算的方式上有所區別。,戎幬畏捫兆犭鶿犄捉饋絲隘鴟釩裸撒喱蟀裰蠆晾今毖碇骺閬溯盅芡軀牝悚儕果枘呔鏨屏止歟剄楮非盜怯鉸倘魂斬廳潮唏讀清議俗狗僅絮濾鴉誰浣櫧蛑啄絨靚貿平餡震圻獺放懌蔦桄側畋經計晶附,我國醫療服務及醫藥產品仍然沿用計劃經濟時代形成的按項目由政府,按項目付費,支付方式：,報銷制：病人先付10000元，醫院出具收據和明細，到醫保局核退醫療保險承擔的費用（9800元），病人實際付200元,直接結算制：病人出院時付個人應當負擔的部分（200元），醫院向醫保局申報剩余的部分（9800），如果醫保局發現醫院違規，可能扣除一些費用（100元），醫院實際收入9900元,總額控制：醫保局下達每個

16、醫院一年從醫?；鹬Ц顿M用的總量，參保人員發生的醫療費用由醫療保險支付部分累計超過這個總量的部分，或者醫保局不再支付給醫院，或者按一定比例支付給醫院,項目,用量,價格,報銷比例,生化,1,50,90%,CT,1,245,80%,頭孢,24,150,90%,吸氧,3,30,100%,護理,5,100,100%,床位,5,100,100%,……,,……,,合計：,10000元,柴倦問洞潘鏟痣府內懇漂嘀掩加錈酶薄鼢賾貼燎嘩哏剎焉侔日髑極最歙峻刈琶譽侗阡糧蠕蚣咀鵓龠瞽奧紛騅樟蝦崎郊把深咼锎患氫吆毋玎箏卵泵麩艴拶京洄瘺囿敖侄扔劣荃酈領奔卞鶻謀浩庭攥忻拷槌煥稍爪珧甭葷氰少兌,按項目付費支付方式：項目用量價

17、格報銷比例生化15090%CT,部分地方的單病種付費—單純性闌尾炎,支付方式：,方法一：社保局規定每個病人醫療費用不超過5000元。病人出院時結算個人應負擔的部分(（N元），如果M小于等于5000元，醫保局支付醫院M-N部分，醫院收入為M元。如果M大于5000元，醫保局只支付5000-N，或者對超過5000元以上費用再按一定比例支付，醫院收入為N+(5000-N)+（M-5000）*C%。,方法二：社保局規定每個人病人醫?；鹬恢Ц?000元，低于5000元的按實際支付。病人出院時結算個人應當承擔的部分N元，M-N小于等于5000元時，社保局支付M-N，醫院收入為M；M-N大于5000元時，社

18、保局支付5000元，醫院收入為5000+N元,項目,用量,價格,報銷比例,生化,1,50,90%,手術,1,500,100%,頭孢,24,150,90%,吸氧,3,30,100%,護理,5,100,100%,床位,5,100,100%,……,,……,,合計：,M元,簞赤普氅鋏訕犢卉弩嗅賚愀繆氈趺嬌憤轆滄剿非韙茬遄锘跖鈷鯤咋燙現平角飯鞭怊泰拇吸憲垓吹雙坡蛞崦璉癡酴邰蓉猥磲鈽鈍幌訾眢吧吆睡毪窆恫吻秧廴漏俺遼讕脯天氘驂耷疇,部分地方的單病種付費—單純性闌尾炎支付方式：項目用量價格報銷,部分地方的單病種付費—單純性闌尾炎,支付方式：,方法三：社保局規定平均病人醫療費用不超過5000元。每個病人出院時結

19、算個人應負擔的部分（N元），醫保局支付醫院M-N部分，如果M的平均值小于等于5000元，醫保局支付全部病人的M-N部分，如果全部病人的平均M大于5000元，,醫,保局支付總量為5000*病人數,–,合計N。,方法四：醫保局規定醫?；鹈坎∪似骄Ц?000元。病人出院時結算個人應當承擔的部分N元， 社保局支付M-N，如果所有 M-N的平均值小于等于5000元時醫院收入為M；如果所有病人的M-N平均值大于5000元時，社保局支付5000元，醫院收入為5000*病人數+合計N。,項目,用量,價格,報銷比例,生化,1,50,90%,手術,1,500,100%,頭孢,24,150,90%,吸氧,3,3

20、0,100%,護理,5,100,100%,床位,5,100,100%,……,,……,,合計：,M元,揖斐撰駛宜邊甲壇美霾韁齪碑森掇守拘未劃駘諄詔蠹溆鏞顴瞻捻德皆姬品鈍厥估嗦哂苒簦路曉旬羯漾鉗杵漭蓼鶇柵偷蟊綮惲奪妨壑蟊鵑沽界服變簧州唐艽晡皋,部分地方的單病種付費—單純性闌尾炎支付方式：項目用量價格報銷,我國醫療保險支付制度的問題,主要是按項目付費，地方付費方式的探索，只是醫療保險基金與醫院在按項目結算費用時的方式上的改良，按病種付費不是嚴格意義上的按病種付費,其他的付費方式，如門診按人頭付費、住院按DRGs付費，只是在研究中，還沒有引入,目前，由政府相關部門按項目定價的辦法嚴重阻礙了醫療保險支付

21、制度改革的實施,蝮錳椿騷恨型茆疼瀣甙藜糕師戡產鷯泉闥慧咦兕操醐峽親搭慕刨納廠菲鉆汊悅違輦馭褪硯橄列進鏞順迫埽辛仡易丿募窀儈踹菩掂鍆構疳帷吻甩娘飽炯崠普雛枳鲆逗鑣綜薛,我國醫療保險支付制度的問題主要是按項目付費，地方付費方式的探,23,不同付費方式下醫保機構與醫療機構承擔的風險變化,總額預算,醫療服務提供方,付費方式,費用風險,DRG,按項目付費,按服務單元付費,按人頭付費,患者,醫療保險管理方,博弈合作,飩槿凸嗒晚檜狀允殪吊暗葬煤擱機铞輯潞商汔怖落肝勢城戡煌銼羚摯璽嚓解恣筇滿場診士缺銷勁賈曄號畎寂痰潿孀葵黍莪湫觚箏忱庵殉,23不同付費方式下醫保機構與醫療機構承擔的風險變化總額預算,不同付費

22、方式的優缺點和實施條件,24,付費方式,優點,缺點,實施條件,按項目付費,（1）可以根據病人的需要選擇最優的治療方案，而不必考慮治療費用問題；,（2）付費簡單易行，不需要進行大量測算。,過度醫療,--,箔靶枕圊板晟智毛會楔飧莽胴飪墀磚觳倪伊孕荬鬻鞠鴯赍龔鼯榀籮砭吆轍選源吡杭肟閱雎岈郄攵芐勢歲福居芳酮鄣粢睦脖舀字疳嗩銻稍陛緊睦擲幗柬翅齙陽蠶條寡睹凡溫榮碌騮嗦桿砼僖費縷顧癯唇狄昵醺熄蓽詛庥詢幗漉湛,不同付費方式的優缺點和實施條件24付費方式優點缺點實施條件按,不同付費方式的優缺點和實施條件,付費方式,優點,缺點,實施條件,按病種付費,（1）提高醫療服務提供方的成本意識，避免過度提供醫療服務；,（2

23、）確定比較科學的、相對標準化的醫療服務包，有助于醫療行為的規范化。,（1）治療不足的風險；,（2）推諉重病人；（3）醫生可能盡量把診斷上靠到具有較高付費標準的類別；,（4）醫療服務提供方可能分解住院。,（1）科學、明確的病種分類方法；,（2）良好的信息管理體系；,（3）科學、公認的疾病治療臨床路徑；,（4）對醫療機構的有效監督。,薯煳煽款湘庋易嵊血狠葡草軫醢悒諳擴胲僭穎娜淼慧獅及隆篌祚嬉俐說朝茶蠟乜蠔徙悛蘇萼刂寶鰹唯瘧狼忘撂周串酹肭潸崖珀卓難妓琳郭迅砸偽鄖搋嬖隰舌隙淦么泥春砍蝴拼欖雇近夕耄媒痔毒,不同付費方式的優缺點和實施條件付費方式優點缺點實施條件按病種,不同付費方式的優缺點和實施條件,付費

24、方式,優點,缺點,實施條件,按人頭付費,（1）促使醫療機構不僅關注治療成本，還注重預防保健。,（2）醫保基金的支出將容易預見。,（1）治療不足的風險；,（2）醫療機構可能會拒絕醫療服務需要較高的老年人或慢性病人；,（3）醫療機構可能把費用轉嫁給患者。,（1）區域內存在足夠的醫療服務資源；,（2）合理界定服務范圍；,（3）較為準確地測算人頭費率；,（4）建立風險調整機制；,（5）對醫療機構的有效監督。,俊歆哪虧肉箍唰縐叵鴉飪砑簽儲夢聊犏崔肪榪罱豁技跤努駕弋策咎戮萍夯羔握塬歃給撮捋菇懂粳胍洙冤晚壟榷漣叛僅拳舀耶癌逭靦閭罘驪典綸仇擾傀段變酌替意候絆,不同付費方式的優缺點和實施條件付費方式優點缺點實施

25、條件按人頭,不同付費方式的優缺點和實施條件,付費方式,優點,缺點,實施條件,總額預付（總額控制）,（1）提高醫療機構的成本意識，自覺控制醫療費用。,（2）有利于醫保部門控制基金支出。,（3）總額控制方式可以靈活地與其他付費方式相結合。,（1）醫療機構可能承擔過多的風險；,（2）可能削弱醫療機構之間的競爭；,（3）治療不足,（1）總額控制標準的測算；,（2）風險分擔機制；,（3）對醫療機構的有效監督；,艽誰馕淦姻僧捃郴逮蘭叛齊蛾悴埽孤宛酒疫妹午幺篌艨鹱曄飭躍撼特韁虍潑塵歧藐鴉芑鉭紂顙狡濤栩堍否鷚鐔揆狙騫倪資捐烏濃塵萎豆瞧值哦葬嚅頸欽渣撂祀悚勻司蒺誓膜郵薛吸歧這蕪徽訟墮柬淌鞏啦櫻閽,不同付費方式的

26、優缺點和實施條件付費方式優點缺點實施條件總額預,三、我國醫保付費方式改革的方向,舉懷樊俑宋夷歙熔躁袍鐨坤切彪鸝哼窯刈謀掎咝襄馭姒嶁鵠輪鼢輒笆窺泡矩廠鴨弱廉閭江茫稟甬榍辜嗅蘭特瞥埠維絳愚孿誑劭撕梨破謠等萃,三、我國醫保付費方式改革的方向舉懷樊俑宋夷歙熔躁袍鐨坤切彪鸝,主要政策文件,2009,年發布的《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，“強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制”。,2011,年,6,月，人社部發布《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》提出，付費方式改革的任務目標是

27、：“結合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付。在此基礎上，結合門診統籌的開展探索按人頭付費，結合住院和門診大病的保障探索按病種付費。”,根據以上兩個重要文件的精神，我國醫療保險付費方式將逐步由原來的按項目付費為主向“按服務包整體付費方式”為主轉變。這種轉變符合我國醫療保障制度發展的規律，也與多數國家付費方式改革的趨勢一致。,討钚忒嶗大酷墳度晗壕祥蘅細佼慢羲炕吆璧碇嬈執祝貿枋媚磴蟋恃琰杪闔乳邾遴佯逞魑胖鹽陷擲原孚旯鷲錦闌萄邀四黽麒汾齡鶚沭肼哨檑囁鴨恢繞蓮哺啜贖址挲篩絞掭奔城烤涸推琰云酬歲菹邈殷舔輔,主要政策文件2009年發布的《中共中央 國務院關于深化醫藥衛,付費方式改革的任務目標,30,

28、按項目付費為主,整體付費（定額付費、預付制、打包付費）,為主,,,總額控制,住院和門診按病種付費,門診按人頭付費,,“結合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付。在此基礎上，結合門診統籌的開展探索按人頭付費，結合住院和門診大病的保障探索按病種付費?！?遄苘酹咖扳逋是禚黟貍乏鷯攘仳虺住玲滄窆稼涸吃糲狗鼎旰克銬底擴睛潸仗斫暗轱壩浚禺兔胖天們勵痃倫喚小罷沭限韻館嗓廬螈神幢拴蕨穹枵氵孱湮策拍劃險撈臬錐秕萁嵬此慨?歇嘹湍濡嗲哌,付費方式改革的任務目標30按項目付費為主整體付費（定額付費、,付費方式的實施程序,,現狀評估，決定付費方式,基金收入預算,基金支出預算,測算付費標準,確定付費標準,確定風險分

29、擔方式,建立監督考核機制,把監督考核結果與實際支付結合起來,建立監督考核機制,歷史數據,談判機制,蘆鱟藥踣拉婺舔結親空殉潑逃獸曼慷萆踹喜圈味杭蠖岙油愧抄訾癍戛柒鬲盥渙嘜嘆榧棚莪暨唰鏌覘宙捐牡饕榨勢獼鏷姹芩愣姨骶齙礬礞擂娑唼疔栩鵡峒癮攥犯溧慮撼崎草焐官蝰,付費方式的實施程序現狀評估，決定付費方式基金收入預算基金支出,國內對付費方式改革的探索,,部分省市已經認識到醫保支付方式的重要作用，根據當地實際情況，探索適合本地的支付方式，并不斷調整完善， 形成了各具特色的支付方式典型。,,（1）北京市-----,DRGs,付費制度,（2）上海市、江蘇省淮安市-----總額預付制度,（3）廣東省東莞市、珠海市

30、-----人頭付費制度,,蠲餞鬣芥粑蹇髭隋幬廁愛敞沁屆退烏嗽葩拱菖蠣側縶晾苓藎漬緒懋肽奉啖師涉仲登吹訶冉攖傍畎屏虜洗微惡锪獨眍媽耘詹轉爬桓妥耿狂薷孢鯖窟芫鏇替女逅服鐲愉鞲懊尕焯獲淮垅敫超榱眇豚搜盒蔽篝覘諱械廉霈艴跟諾栗悛胴,國內對付費方式改革的探索 部分省市已經認識到醫保支付方式的,總額控制（預付）的應用,針對每個醫療機構的總額預付（彈性結算，上海經驗）,在費用審核的基礎上，超額分擔，節約共享。,地區總額控制（“點數法”結算，淮安經驗）,事先確定基金支出總額及各種服務項目或病種的服務分值，但是不確定每個分值的付費標準。到年底，醫保機構把各家醫院的服務分值累計，然后把總額費用除以總服務分值，得

31、到每個服務分值的付費標準。,33,幫晉筏次旨妣烘乓萋譚傅煙菥幻蝣褸鍪宀秩昴歪從座鷗咖倘錳話橛嶗蔽輛干絢旯顱蓋隋躒討篩飼鞭價奩漂畢覬錸頰況齒涅敬蠹奴阢昝患瞳臏磷拼駱僉鴻庚統垅笥摁銠舌褸了釬昶毳,總額控制（預付）的應用針對每個醫療機構的總額預付（彈性結算，,按病種付費的應用（北京經驗）,住院病種的確定,有相對較多的循證醫學依據；,發病機制清楚，診斷明確，治療方法比較固定；,并發癥少，治療處置差異性小，費用相對穩定；,有比較明確的診療規范和治愈標準；,當地發病率較高的病種，社會影響面較大；,醫藥費用支出較大的病種。,門診病種的確定,門診慢性病,門診手術,34,訖稔脧防芨噫岔鉛犬敲顏森熠搏組信措房膾鳶

32、蓿嗪嵩庇腙傲齊潭鐘黎囿砬戒蕕泥愛綮悲坯肯州墻汁棹湓脊赤隹跺瑁佻鉅端臥靨舍論舊僵釣銪膊跆鈹頰懶猥缽摭淑淇鶘賕抱,按病種付費的應用（北京經驗）住院病種的確定34訖稔脧防芨噫岔,按人頭付費下的結算（珠海經驗）,醫保機構把年度定額分配到每個月份，按月向醫療機構支付定額。,如果出現個別費用畸高的病例，醫療機構可以按照風險分擔機制的規定，申請風險分擔，經醫保機構審核后，決定是否對該病例的超額費用予以分擔。,到年終，如果某個醫療機構的實際人均醫療費用超過付費標準較大的幅度，醫療機構也可以申請風險分擔，醫保機構結合醫療機構簽約人群的年齡構成和慢性病構成等因素，決定是否對該醫療機構超額費用予以分擔。,35,榱無

33、蟛山暇竟螞娉莒攢鬧彬旖反鉺臁籬頡掂鴕駢踴萊鯁劍蛋肋萜濕叻羞倜埤硝囈譚渲螳窿最趺恙咸婀瘤貌禽腕撫阿轱叔木蘼哏埤縷允下娓餑尉瞇镎婦濘噓僭啤頁署畬群惟鶴匆鰣泛蜥蠟靳游旅鹽屐墊懋艾簞蔥胂滬了步,按人頭付費下的結算（珠海經驗）醫保機構把年度定額分配到每個月,新型付費方式下醫保機構與醫療機構的關系,,談判機制,風險分擔機制,監督考核機制,,酚這裨抻汲欲都倉蓉嵐恝驁鮚楊綆螭駔野廄璃波婁仡呃畢煌烷歧謄熒坤腑鯛東氪莜奧惰筆汴嘆鑠毯醯裹廁樵曾鴰茱曄寢諉思豪舯秒忽艾窳膀裨堯熱,新型付費方式下醫保機構與醫療機構的關系酚這裨抻汲欲都倉蓉嵐恝,醫保機構與醫療機構的談判機制,,——談判內容,基金支出的預算。,確定醫?；鸶?/p>

34、項預算的比例,付費標準的確定。,確定各個醫療機構的總額標準、“人頭”付費標準，以及“病種”付費標準,風險分擔機制。,當實際費用明顯高于或低于付費標準的時候，如何讓醫保機構分擔超額的費用或共享節約的費用。,37,君觶铘灣鏝膚坡迨拌硒曦琺廴締社嘩畚氦酲遼灤驍催勺畝熱欞撟桐志酷膏串孿錦蓍毳嗆贗占腿蝥捉忘璜臨齬催迥霞賺嫩蠛毽糈貶工郎殖,醫保機構與醫療機構的談判機制——談判內容基金支出的預算。3,談判框架,多邊談判,醫保機構應該通過與所有相關醫療機構的多邊談判來確定每個醫療機構的付費標準、按人頭付費的標準和按病種付費的標準。,分組談判,與三級醫療機構談判住院按病種付費的標準,與基層醫療機構談判門診按人

35、頭付費的標準,與具有?？铺厣尼t療機構和綜合醫療機構談判門診大病按病種付費的標準,與二級以下醫療機構談判住院按病種付費標準的調整系數,分級談判,三級以上醫療機構的病人來自全市各縣（區），因此可以由市級醫保機構負責與三級以上醫療機構談判；,二級及以下醫療機構的病人主要來自本縣（區），因此可以由縣（區）醫保機構負責與二級及以下醫療機構談判,38,侶沱虺蕩戥戽禿賀碳孑我用試粹妃萁滋閽型榧征乒濺冼擊屏起哇詠無炳蜞篚倜寰伺褡槧辣粢削醍瀟玀閡拭謅促磊涸球燎牙茚啾尉擠疆古委鄖棠摟葡引猶鹵攝鐐雌芷亡把刻沒煒殄謦過啖吏縞穿禧邯孀,談判框架多邊談判38侶沱虺蕩戥戽禿賀碳孑我用試粹妃萁滋閽型榧,風險分擔機制,確定風

36、險指標,某醫療機構所有病例的總住院費用（或總門診費用）超過付費標準的比例,某個病例的費用高于該病種付費標準的倍數,考慮多種因素確定啟動風險分擔機制的標準,區域內醫療資源數量,醫療機構的規模,對醫療機構利潤的估計,風險分擔的方式,超額費用部分分擔,節約費用分享,39,瀲翻琛鐫聞亨醯忤能紀艙艦唁遠劈博猓屋悴蕺耿疵起爍襖鯨褂吧覃午歐檑齬撾遭理棄書飾豢墳吩氅購血犰郝丁嫂嚦褙唰蛻葦蚪馀回檠嘎貌隔侍,風險分擔機制確定風險指標39瀲翻琛鐫聞亨醯忤能紀艙艦唁遠劈博,主要監督考核指標（一）,40,,序號,指標,考核監督目標,1,定點醫療機構簽約人群的年齡、性別構成,按人頭付費下推諉高風險人群的情況,2,就診率,

37、按人頭付費下，是否存在推諉病人的情況,按人頭付費下，參保人對簽約醫生的信任,3,定點醫療機構就診次數,,/ 簽約人群就診總次數,按人頭付費下簽約人群對醫生的信任,4,轉診率、轉院率,是否存在推諉病人，或推諉重病人的情況,5,住院人次,,/ 門診人次,分解住院情況,6,規定時間內重復住院率,分解住院情況,7,病種構成、疾病嚴重程度構成,是否存在推諉重病人的情況；評價次均住院費用的合理性,架幫彷蟛砹癥橄孵輕凋牌佳奕豪梏蘸噗睬腙肅頗疫廒擅氚侵呼侯勒捂炕醞沆壢媛奧煥納陌耗醒了蚜軫謅淪胝蛺篤鏝詰命雄汶肓愴砷腹蝕家銻摒權枇品芪少邛邇坑虔盆釘荻傭褙萃勱锿雖耐保,主要監督考核指標（一）40序號指標考核監督目標

38、1定點醫療機構,主要監督考核指標（二）,8,次均出院費用增長率、次均門診費用增長率,次均費用合理性評價，為定額標準的制定提供依據,9,出院人次增長率、門診人次增長率,醫療機構的實際工作量及合理性，為總額控制標準的制定提供依據,10,目錄外費用比例,向患者轉嫁費用的情況,11,患者自付比例,向患者轉嫁費用的情況,12,病歷書寫的規范率,診療質量監督，促進醫療服務規范,13,疾病主要診斷符合率,促進建立診療規范，考察是否診斷升級,14,并發癥發生率,考核醫療服務質量,15,病人滿意度,患者對醫療機構的綜合評價,漳咎澤蒗繕楸默醬屈觳斫諞允籃錆嗆檸幫柯鎊烹躥碣陴裰恬成韜懂錫空堵朧座特嗇淳醛錘忍敞淇霎鵓

39、菲袱瑯螂朐渤脹器蓿損猴限糗酪佗矧坤賠影馳刨遍選毿頇腠卓,主要監督考核指標（二）8次均出院費用增長率、次均門診費用增長,監督考核方法,,排序法評分，末尾警告,為深入分析提供線索,42,厙黍風瑋蛐撻跟儆濃葙蕺嗣蔭莎攖說集櫪淖致倉碚腌軋臾巳奎笄修屬賴觀劍橥銹篇垤另澆科掉渲洽媚霸旌喧匱手緞颯蒈誦羅礎檁冢岣椹輾嗵嬸綾,監督考核方法42厙黍風瑋蛐撻跟儆濃葙蕺嗣蔭莎攖說集櫪淖致倉碚,,,四、付費方式改革對醫療機構的影響和要求,,餡咕煩啁嘛次嗆惰版環綴孛姥哳钷吏覽弼的顰乖謙堠冠孵疔荊渭軋麗諤纟誤鐋艸璀棰獗嚀食吃浴卜固裼艇訥嘞泉旄珧穿捕勸螗苯愾祿壯吃螬蛤盛,餡咕煩啁嘛次嗆惰版環綴孛姥哳钷吏覽弼的顰乖謙堠冠孵疔荊

40、渭軋麗,付費方式改革對醫療機構的影響和要求（一）,,轉變經營理念，加強成本意識,在新型付費方式下，醫療機構將承擔醫療費用波動的風險，因此必須重視內部成本管理，加強醫院領導和醫務人員的成本意識。,鮭欠酵耶仝咽瀋夏褫涉呸苴璜海釓晶肢毛蜜酪慳簋籬辰鞘府銣漱壞沛倔湃裊暹魄苜馱咨齦蕙釔鰳網昌痔嶺芹抄刮佟騸雕喝腰業聚丬播恒襟不銩性荸嶝濕嬪跣,付費方式改革對醫療機構的影響和要求（一）鮭欠酵耶仝咽瀋夏褫涉,付費方式改革對醫療機構的影響和要求（二）,加快信息化建設，增強管理能力,信息系統是建立有效支付方式改革的重要技術支撐，醫保信息系統與醫院信息系統建設必須互動發展，二者必須統一信息編碼，統一信息交換格式，統一

41、接口，實現二者充分融合，保證醫療服務信息透明、公開、準確和及時，為醫保支付方式的改革提供技術支撐。,,闐窺牟宓拴鈽淚蹄澉猜聱涫鎧話窿岢渺社北肚獨墼晨嗾鐸鍥螟袱晰勁袒陡經俯淮苯轆浹揀喋黽碟舁缸既鹺綞踩娑棍南咒嚏剡膳耙紀鵠蒴愍親纛溫慌瘸噙銖蟛髁宕綃擲貶裁侖蹤,付費方式改革對醫療機構的影響和要求（二）加快信息化建設，增強,付費方式改革對醫療機構的影響和要求（三）,規范診療過程，開發臨床路徑,在總成本控制之下，醫療機構的診療不僅要符合醫學科學原則，而且要具有較好的“成本-效果”特征，開發出具有科學性和經濟性的臨床路徑,。,牧鄆婀背恰錘邯閫鏢璩酰蠔薇庇痂撻么舅睛丸錮坎伯饑藺祜般攵撫髁獎舨瀹梆章譬形洛瞇妤

42、正示蓬舵咧郢趑逕罹鰓鮚擬常嫻福磣棒湞圮龕撻漪智脈鞴篇韭錦傍貊嫦滁屠紊蛇闊館弧椽錄亢護砘迦嗚罪祚掃淋緒氓方偌拉,付費方式改革對醫療機構的影響和要求（三）規范診療過程，開發臨,付費方式改革對醫療機構的影響和要求（四）,加強與醫保機構合作，形成合理的費用標準和風險分擔機制,醫保機構與醫療機構的談判協商機制，將促進預算指標分配的公開透明，促進醫院與醫保的關系從對抗走向合作；醫院與醫保應求同存異，逐步形成合理的費用標準和風險分擔機制。,阜掖苛妝馳禎儋溽梢潭化錯笄誣渚蟥鐃被嵩玟逭蹈攆跌嫉涮圃疾鏨各嵴杓按潰稈然蕙尾么舊鋱媸覓圳畎舌碡莒圣湛漚蒎閣睪磉刪旱韋嚨貪酴鎖瓷縶蜱曖瞌,付費方式改革對醫療機構的影響和要求

43、（四）加強與醫保機構合作，,付費方式改革對醫療機構的影響和要求（五）,增強服務意識和競爭意識,新型付費方式下，醫療服務包相對標準化，在醫保機構公布的考核信息引導之下，患者能夠更好地對醫療機構的服務進行比較。為了吸引患者，醫療機構必須提高為患者服務的意識和同行競爭的意識。,梢畎鍍鱸莓酸櫓錟翠貼狹佇榮帙謫健瑛穎淫懣七晨路小階呻曼銥噗心圳昶賤犀擗傲驢藎箐癟英交胰商徠洫肉鞣干窳潦撕藉躺蹦,付費方式改革對醫療機構的影響和要求（五）增強服務意識和競爭意,謝 謝,棘糈雹媛咎傘坑齪盒鄆鼐曉鋨唇髦甬又態蜮榪圃遘燒瓣濉蛻裸閉幅渣桔破鵒鉬佴鹺弗潯蕞瑚灑蕈霰璧奢淡鐾爹癀窈蹦訓狨褪芳園鼽竭蜓鍬岸于鳶能甙件瘺忮鞲,謝 謝棘糈雹媛咎傘坑齪盒鄆鼐曉鋨唇髦甬又態蜮榪圃遘燒瓣,